Gestação ectópica: um diagnóstico diferencial essencial

Denomina-se gestação ectópica a gravidez cuja implantação e desenvolvimento do óvulo ocorre fora da cavidade corporal do útero. A tuba uterina representa o local mais frequente de ocorrência, sendo responsável por 95% ou 98% dos casos. A implantação ocorre na região ampular da tuba uterina entre 70% e 80% das vezes. 

Já a gravidez ectópica de localização extratubária é rara, somente de 1% a 3% é ovariana, enquanto outros locais, como abdome e cérvix uterina, representam menos de 1% das gestações ectópicas.

Fatores de risco da gestação ectópica

Em geral, fatores que causam lesão tubária ou alteração no transporte ovular funcionam como risco para a gestação ectópica. Os principais são:

• doença inflamatória pélvica;
• cirurgia tubária prévia;
• gestações ectópicas prévias;
• procedimentos de reprodução assistida;
• uso de contracepção de emergência;
• uso de dispositivo intrauterino (DIU) — vale a pena ressaltar que, estatisticamente, as mulheres engravidam menos com DIU, por ser um método contraceptivo, porém, caso engravidem com o método, a chance de ocorrer gestação ectópica é maior;
• outros: início precoce da atividade sexual, antecedente de múltiplos parceiros sexuais e tabagismo.

Manifestações clínicas

Os principais sintomas da gestação ectópica são: dor abdominal, sangramento vaginal e atraso ou irregularidade menstrual. Essa é considerada a tríade clássica de sinais e sintomas que compõem o quadro clínico. 

A dor abdominal é a mais comum entre os sintomas de gestação ectópica, podendo ocorrer desde um quadro vago de dor em cólica até a presença de dor sincopal e lancinante. 

Outros sintomas observados com frequência nas pacientes também são encontrados na gestação tópica, como aumento do volume e da sensibilidade das mamas, náuseas, vômitos e alterações intestinais.

Exame físico

Os achados do exame físico variam de acordo com o estado hemodinâmico da paciente. Pode-se encontrar desde pacientes com exame físico normal até com evidente instabilidade hemodinâmica. Nos casos de rotura tubária, identifica-se palidez progressiva incompatível com o sangramento vaginal.

Em situações nas quais não ocorre choque hemorrágico, as variações de pressão arterial e pulso com a paciente sentada ou deitada (variação ortostática) são importantes sinais de sangramento.

Comumente à palpação do abdome, verifica-se dor localizada em um dos quadrantes em caso de gravidez ectópica íntegra ou generalizada, após a rotura tubária.

Outros achados abdominais também dependem da integridade da gravidez ectópica e são indicadores de irritação peritoneal, manifestando-se por distensão abdominal, descompressão brusca dolorosa (sinal de Blumberg) e diminuição ou parada de ruídos hidroaéreos.

Exame tocoginecológico

O exame tocoginecológico pode revelar a presença de sangramento vaginal, geralmente em pequena quantidade, escuro, acompanhado de coágulos e restos de decídua.

Em geral, de forma semelhante ao observado na gestação tópica, o colo uterino se encontra amolecido. Em virtude do acúmulo de sangue e coágulos na pelve, o exame do fundo de saco posterior pode ser extremamente doloroso (sinal de Proust), por isso, também é denominado grito de Douglas.

Exames subsidiários

O primeiro passo após a suspeita clínica de gravidez ectópica é estabelecer o diagnóstico de gravidez. A detecção de hCG (beta-hCG), uma glicoproteína produzida pelo sinciciotrofoblasto, urinária ou sanguínea, é o exame primordial para avaliar a atividade do trofoblasto.

Outro exame fundamental é o ultrassom transvaginal (USTV). Mesmo antes de o saco gestacional se tornar visível, existem características endometriais distintas entre a gravidez ectópica e a gestação tópica viável. A espessura endometrial em pacientes com gravidez ectópica é significativamente menor que a observada em mulheres com gestação tópica viável.

Constituem sinais ecográficos de certeza de gravidez ectópica a visualização de saco gestacional situado fora da cavidade corporal do útero, contendo vesícula vitelínica e/ou embrião com ou sem atividade cardíaca.

Imagens ecográficas sugestivas de gravidez ectópica são: imagem de anel tubário, também conhecida como “bagel”, imagem heterogênea ou complexa, também denominada “blob”. A imagem anexial paraovariana semelhante ao saco gestacional é denominada anel tubário ou “bagel”.

Tratamento

O tratamento da gestação ectópica pode ser cirúrgico (radical ou conservador) ou clínico (medicamentoso ou expectante). A escolha do tipo de terapêutica deve ser individualizada.

Além disso, depende fundamentalmente da integridade ou não da gravidez ectópica, do estado hemodinâmico da paciente, do desejo reprodutivo, do local, do tamanho da gravidez ectópica, da experiência do médico com o método a ser empregado e da preferência da paciente.

Prognóstico

As gestações ectópicas não chegam ao termo, podendo eventualmente romper ou até involuir. Se o tratamento ocorrer antes da ruptura, o óbito materno é muito raro.

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