GOLD 2023: o que mudou na DPOC?

Fala, galera! Tudo bem com vocês? Cá estamos de novo com um tema quentíssimo para esse ano: as atualizações do GOLD 2023. Sim, DPOC! Pode parecer que não, mas, a terminologia “Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica” é relativamente recente na medicina.

Foi somente na metade do século 19 que tivemos a definição de enfisema, como “aumento dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, com destruição das paredes”. Uma definição um tanto quanto inespecífica, concordam? 

Mas, ela é importante porque foi a partir daí que, por causa da dificuldade de se distinguir enfisema e bronquite, surgiu o nome “Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica”, nossa amada DPOC!

Nesse contexto todo de estudo sobre essas duas condições tão associadas (enfisema e bronquite) e da própria DPOC em si é que surgiu o GOLD, o Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease: um documento elaborado para prevenção, diagnóstico e manejo da DPOC que é revisado anualmente.

O GOLD foi iniciado em 1997 e tem como principais objetivos: sugerir adequado e efetivo manejo da DPOC, bem como estratégias de prevenção para uso nos mais diversos cantos do mundo, além de diminuir a morbidade e mortalidade advindas dessa condição e tornar não só a comunidade médica mas também a população geral consciente de que a DPOC é um problema de saúde pública!

E, como dissemos, ele é atualizado anualmente! E esse é nosso principal objetivo hoje: entender quais foram as principais mudanças no documento de 2023. Vamos juntos?

Primeira mudança: definição de DPOC

A DPOC, pelo documento de 2023, é definida como uma condição pulmonar heterogênea caracterizada por sintomas respiratórios crônicos, como dispneia, tosse e escarro, por causa de anormalidades nas vias aéreas — bronquite e/ou enfisema — causando obstrução ao fluxo aéreo de forma persistente e até progressiva.

A principal causa de DPOC, como bem sabemos, é o tabagismo. Estima-se que 15-25% dos tabagistas evoluem para DPOC e que até 80% dos casos sejam secundários ao tabagismo. 

Entretanto, existem diferenças entre tabagistas com a mesma carga tabágica, sugerindo que fatores intrínsecos modificam o risco de desenvolver DPOC, bem como a apresentação clínica, que depende da interação entre os fatores individuais e ambientais.

“Ok, mas, até aqui, eu já sabia!”

Acontece que o GOLD 2023 traz o conceito de que alguns indivíduos podem apresentar lesões pulmonares estruturais (por exemplo, enfisema) e/ou anormalidades fisiológicas (incluindo VEF1 normal baixo, aprisionamento de gás, hiperinsuflação, capacidade de difusão pulmonar reduzida e/ou declínio rápido do VEF1) sem obstrução do fluxo aéreo (VEF1/CVF ≥ 0,7 pós-broncodilatação). 

A partir de agora, indivíduos com sintomas respiratórios e/ou alterações estruturais ou funcionais detectáveis, mas sem nenhuma obstrução ao fluxo aéreo na espirometria são definidos como “Pré-DPOC”.

Um outro novo termo é o “PRISm” que foi proposto para identificar aqueles com relação VEF1/CVF normal, mas espirometria anormal, ou seja, VEF1 e/ou CVF < 80% do valor de referência após o broncodilatador. Indivíduos com Pré-DPOC ou PRISm correm o risco de desenvolver obstrução do fluxo aéreo ao longo do tempo, mas nem todos o fazem. 

Provavelmente teremos estudos para entender e preencher as lacunas destes novos conceitos.

Taxonomia do DPOC

Este item é uma novidade do GOLD 2023! 

A DPOC está muito associada ao tabagismo e, apesar desta ser a principal etiologia, há uma falha em não elucidar outros mecanismos que podem contribuir para sua apresentação clínica. Por isso, a taxonomia (classificação) da DPOC foi criada. Vejam na tabela abaixo:

CLASSIFICAÇÃO	DEFINIÇÃO
DPOC geneticamente determinada (G-DPOC)	Deficiência de alfa-1-antitripsina ou outras variantes genéticas
DPOC secundária ao desenvolvimento pulmonar anormal (D-DPOC)	Eventos na infância, incluindo trabalho de parto prematuro ou baixo ganho ponderal, entre outros
“DPOC ambiental” DPOC secundária ao tabagismo (C-DPOC) DPOC por exposição a biomassa e poluição (P-DPOC)	“DPOC ambiental” Exposição ao tabagismo, inclusive exposição intra-útero ao tabagismo passivo, cigarro eletrônico e cannabis Exposição a poluição ambiental, entre outros riscos
DPOC secundária a infecções (I-DPOC)	Infecções na infância, tuberculose associado a DPOC, HIV
DPOC associado a asma (A-DPOC)	Especialmente asma na infância
DPOC de causa desconhecida (U-DPOC)	Descartado demais causas, sem etiologia definida

Taxonomia na DPOC. Fonte: Adaptado de GOLD REPORT 2023.

Antes de seguirmos, abordando o que o GOLD 2023 fala sobre cigarros eletrônicos, vale a pena conhecer o nosso e-book gratuito Crise de asma: da Clínica Médica à Pediatria, um guia prático e totalmente gratuito que vai te ensinar o essencial do manejo de crise asmática em adultos e crianças, incluindo a definição de tratamentos com base na classificação de gravidade de cada caso e um guia de consulta rápido para te ajudar no plantão. Clique AQUI e faça download agora!

O que o GOLD 2023 fala sobre cigarros eletrônicos?

Sabemos que a eficácia dos cigarros eletrônicos na cessação tabágica permanece controversa. Os cigarros eletrônicos entregam uma inalação dosimetrada de nicotina e o seu uso tem aumentado como uma alternativa ao tabagismo em pacientes que desejam parar de fumar. Contudo, se tornou uma moda entre os jovens que nunca fumaram. 

Os cigarros eletrônicos, além da nicotina, contém outras substâncias químicas nocivas e cujos efeitos a longo prazo na saúde pulmonar não estão esclarecidos. Os efeitos agudos dos cigarros eletrônicos são conhecidos, especialmente a lesão pulmonar induzida pelos vapes. 

Diversas lesões pulmonares,  pneumonia eosinofílica, hemorragia alveolar, bronquiolite respiratória e outras doenças pulmonares têm sido relacionadas ao uso de cigarros eletrônicos e podem levar o paciente a óbito. Além disso, o uso de cigarros eletrônicos também está associado a um risco aumentado de câncer de pulmonar.

A classificação da DPOC também mudou!

E aqui, talvez tenhamos a mudança que mais será explorada nas provas de residência, junto com as mudanças de tratamento, que veremos já já…

Para classificar esses pacientes, vamos avaliar a gravidade da obstrução, de acordo com o VEF1 e a presença de sintomas e histórico de exacerbações para estimar o risco de futuras exacerbações e guiar a terapia — até aqui, sem mudanças.

A doença pode ser classificada com base em dois parâmetros distintos e será validada pela presença de uma letra (A, B ou E) e um número (1, 2, 3 ou 4). Segundo a classificação atual do GOLD 2023, o número indica a gravidade da obstrução através do VEF1, enquanto as letras classificam o paciente de acordo com a morbidade e risco de exacerbação.

Percebam que tivemos mudanças nas letras! Antes, usávamos A, B, C e D… Agora, A, B e E!

Assim, com base nos valores de VEF1 pós-broncodilatação, podemos classificar o grau de obstrução no DPOC como leve (GOLD 1), moderado (GOLD 2), grave (GOLD 3) ou muito grave (GOLD 4).

CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE DO DPOC SEGUNDO GRAU DE OBSTRUÇÃO AO FLUXO EXPIRATÓRIO (VEF1 PÓS BRONCODILATADOR)
EM PACIENTES COM VEF1/CVF < 70%
GOLD 1	Leve	VEF1 ≥ 80% do previsto
GOLD 2	Moderado	50% ≤ VEF1 < 80% do previsto
GOLD 3	Grave	30% ≤ VEF1 < 50% do previsto
GOLD 4	Muito grave	VEF1 < 30% do previsto

Classificação de gravidade do DPOC segundo grau de obstrução ao fluxo expiratório. Fonte: Adaptado de GOLD Report 2023

Além do VEF1 ser um parâmetro espirométrico fundamental para diagnóstico e classificação da gravidade, ele possui importância prognóstica. Sabe-se que o declínio acelerado da VEF1 se associa ao aumento da mortalidade em DPOC. 

Isso continua igual! Diferente da classificação espirométrica, levamos em consideração os valores pós-broncodilatador e os pontos de corte permanecem 30, 50 e 80 com 4 categorias (GOLD 1 a 4).

A dispneia é o principal determinante da morbidade destes pacientes. Sua intensidade e o impacto no estado de saúde do paciente possui baixa correlação com VEF1. Por isso, avaliamos o paciente através da sintomatologia, por meio do COPD Assessment Test (CAT) ou mMRC Dyspnea Scale, e do histórico de exacerbações. 

Atenção (de novo)! Aqui o GOLD 2023 propôs uma classificação diferente: a ferramenta “ABCD” foi substituída por “ABE”. Os grupos A e B permanecem inalterados, mas os grupos C e D agora são fundidos em um único grupo denominado “E”, destacando a relevância clínica das exacerbações. Veja a nova classificação na tabela abaixo.

FERRAMENTA “ABE” DO GOLD 2023
HISTÓRICO DE EXACERBAÇÕES
≥ 2 exacerbações ou ≥ 1 com hospitalização	E
0 ou 1 exacerbação sem hospitalização	A	B
	mMRC 0-1 CAT < 10	mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10
	SINTOMAS

Ferramenta de classificação “ABE”. Fonte: GOLD REPORT 2023.

Tratamento: o que mudou?

Pela primeira vez o GOLD 2023 traz informações de uma terapia farmacológica com impacto na mortalidade da DPOC. 

Sim, é isso mesmo! Temos uma terapia farmacológica com impacto na mortalidade da DPOC!

Desta forma, temos as seguintes opções que reduzem a mortalidade na DPOC:

REDUÇÃO NA MORTALIDADE NA DPOC
TERAPIA FARMACOLÓGICA
LABA + LAMA + ICS		Terapia tripla quando comparada à dupla broncodilatação		Para quem? Para paciente sintomáticos e exacerbadores frequentes ou pacientes com exacerbações graves
TERAPIA NÃO FARMACOLÓGICA
Cessação tabágica			Para quem? Todos! Ênfase em: TODOS!
Reabilitação pulmonar			Para quem? Para pacientes hospitalizados por exacerbações ou alta há menos de 4 semanas
Oxigenoterapia domiciliar prolongada			Para quem? Para pacientes com PaO2 ≤ 55 mmHg ou PaO2 56-60 mmHg com cor pulmonale ou policitemia
BiLevel domiciliar			Para quem? Para pacientes com DPOC estável e hipercapnia importante associada
Cirurgia de redução volumétrica pulmonar			Para quem? Pacientes com enfisema com predomínio em campos pulmonares superiores e baixa capacidade ao exercício

Tratamento com redução da mortalidade na DPOC. Fonte: Adaptado do GOLD REPORT 2023.

MANEJO NÃO-FARMACOLÓGICO DA DPOC
GRUPO	ESSENCIAL	RECOMENDADO	DEPENDENDO DOS GUIDELINES LOCAIS
A	Cessação tabágica (com ou sem intervenção farmacológica)	Atividade física	Vacinação: influenza, pneumococo, Pertussis, COVID-19 e herpes-zóster
B e E	Cessação tabágica (com ou sem intervenção farmacológica) Reabilitação pulmonar

Manejo não-farmacológico da DPOC. Fonte: Adaptado do GOLD REPORT 2023.

O GOLD 2023 continua propondo o tratamento farmacológico inicial baseado na classificação quanto à sintomatologia e número de exacerbações. Vejamos na tabela abaixo como ficou o tratamento inicial na DPOC com a nova classificação.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO INICIAL NA DPOC
HISTÓRICO DE EXACERBAÇÕES
≥ 2 exacerbações ou ≥ 1 com hospitalização	E Considerar LABA + LAMA + ICS (se eosinófilos ≥ 300/mm³)
0 ou 1 exacerbação sem hospitalização	A Um broncodilatador (LABA ou LAMA)	B Terapia dupla broncodilatadora (LABA + LAMA) Um dispositivo inalatório é mais eficaz do que múltiplos dispositivos
	mMRC 0-1 CAT < 10	mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10

Tratamento farmacológico inicial na DPOC. Fonte: Adaptado do GOLD REPORT 2023.

Também tivemos mudanças e atualizações no seguimento desses pacientes. 

Após um episódios de exacerbação da DPOC, é fundamental garantir que o paciente mantenha seguimento após a alta hospitalar. Vejam as recomendações descritas na tabela abaixo.

RECOMENDAÇÕES DE SEGUIMENTO APÓS ALTA HOSPITALAR
NA ALTA	1-4 SEMANAS APÓS ALTA	12-16 SEMANAS APÓS ALTA
Revisar os dados clínicos e laboratoriais	Revisar e entender o regime de tratamento proposto	Revisar e entender o regime de tratamento proposto
Checar a terapia de manutenção
	Reavaliar a técnica inalatória	Reavaliar a técnica inalatória
Revisar a técnica inalatório e uso correto dos dispositivos
	Reavaliar a necessidade de oxigenoterapia domiciliar prolongada	Reavaliar a necessidade de oxigenoterapia domiciliar prolongada
Garantir o entendimento da retirada das medicações prescritas por tempo limitado (corticóide e antimicrobianos)
Avaliar necessidade de oxigenioterapia domiciliar	Documentar a capacidade de realizar atividade física e considerar o paciente elegível para terapia de reabilitação pulmonar	Documentar a capacidade de realizar atividade física e considerar o paciente elegível para terapia de reabilitação pulmonar
Plano de ação para as comorbidades
	Documentar os sintomas: CAT ou mMRC	Documentar os sintomas: CAT ou mMRC
Garantir seguimento clínico da doença
	Determinar o status das comorbidades	Determinar o status das comorbidades
Garantir que todas as condições clínicas identificadas serão investigadas

Recomendações de seguimento após alta hospitalar. Fonte: Adaptado do GOLD REPORT 2023.

O seguimento pós-alta não se resume apenas a prescrever broncodilatador! Considerando que a DPOC é uma doença inflamatória sistêmica e que as exacerbações acarretam em piora do risco cardiovascular, devemos acompanhar o paciente a fim de evitar nova exacerbação, além de melhorar o tratamento da doença estável e reduzir os sintomas.

Antes de falarmos da exacerbação da DPOC, tenho um recado para você que pretende prestar prova de residência médica este ano: teremos 5 aulas gratuitas no nosso canal no YouTube, todas abordando temas que mais caem nas provas de residência médica! Inscreva-se no #VemPraMedway para receber as apostilas de cada aula e ainda participar de um simulado inédito online ou presencial. Clique AQUI para conferir a programação completa e fazer sua inscrição.

Por fim: exacerbação da DPOC

Mais uma novidade! A definição de exacerbação foi atualizada. Até o GOLD 2022 definia-se DPOC exacerbado como uma “piora aguda dos sintomas respiratórios que resulta em uma terapia adicional”. 

Agora a exacerbação aguda da DPOC (EADPOC) é definida como um “evento caracterizado por piora da dispneia e/ou tosse com expectoração, com piora dos sintomas nos últimos 14 dias, que pode estar acompanhado por taquipneia e/ou taquicardia, e frequentemente está associado com inflamação local e sistêmica causada por infecção, poluição ou outro insulto à via aérea”. 

Ou seja, o GOLD 2023 deixou mais claro que, independente do tratamento estar disponível, podemos estar frente a uma exacerbação do DPOC e que, esta é uma condição inflamatória sistêmica.

Agora sim, fim!

Bom, pessoal, era isso que queríamos, em resumo, conversar com vocês! Claro que temos que ter em mente que o GOLD é um documento completo e bastante extenso! Trouxemos aqui os highlights, as mais importantes mudanças trazidas em 2023, mas, não deixem de conferir o documento! Aqui o link do site oficial!

Além disso, em nosso blog temos vários textos correlatos que podem ajudar vocês a aumentar a bagagem de conhecimento. Fica a dica para a leitura e atualização do tratamento da asma!

Um beijo e nos vemos em breve!