Gravidez ectópica e suas particularidades

Fala, galera! As gestações ectópicas não são tão raras quanto gostaríamos, a incidência varia entre 1% a 2% das gestações. Ela ocorre principalmente na faixa etária de 35 a 44 anos e pode cursar com abdome agudo hemorrágico (gravidez ectópica corresponde a 16% dos casos de abdome agudo ginecológico).

Devemos sempre nos atentar para a gestação ectópica, pois ela é a  principal  causa  de  morte  materna  no  primeiro trimestre de gestação. No entanto, é possível fazer o diagnóstico em uma fase mais precoce com a dosagem  do βhCG e ultrassom transvaginal e evitar complicações graves, tais como hemorragias, choque hipovolêmico, instabilidade hemodinâmica e óbito. 

Mas, afinal, o que é gestação ectópica?

É a implantação do blastocisto fora da cavidade uterina. A localização mais comum de gestação ectópica é na tuba uterina, mais especificamente na porção ampular da tuba. Entretanto, ela também pode se localizar na porção intersticial da tuba, nas fímbrias, no colo uterino, no ovário, em cicatriz de cesárea e na cavidade abdominal. Existe também uma condição rara que é a gravidez heterotópica, que é quando existe uma gravidez tópica, ou seja na cavidade uterina, concomitante a uma gravidez fora do útero.

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Como diagnosticar gestação ectópica?

Para evitar complicações e morbi-mortalidade, precisamos realizar diagnóstico precoce, ou seja, de gestação tubária íntegra.  Nesses casos, podemos, às vezes,  encontrar a tríade clássica de atraso menstrual, dor abdominal e sangramento vaginal de primeiro trimestre. O sangramento vaginal nem sempre está presente, mas pode haver sangramento, pois o útero se prepara para receber o embrião e depois descama, essa é a reação de Arias-Stella. Muitas vezes, o exame clínico não é esclarecedor e precisamos de exames complementares, como ultrassom transvaginal e dosagem de βhCG, para diferenciar, por exemplo, de um abortamento. 

Quais são os fatores de risco de gestação ectópica?

O principal fator de risco é a gestação ectópica prévia, após um caso o risco é de 8 a 15% de nova ectópica. Também são fatores de risco: tabagismo (pela redução dos movimentos ciliares das tubas uterinas), uso de anticoncepção de emergência, cirurgia tubária anterior, tratamento de infertilidade, endometriose, doença inflamatória pélvica e uso de dispositivo intrauterino (relativo, pois o DIU reduz a possibilidade de gravidez, no entanto, se a paciente usuária do dispositivo intrauterino engravidar, existe maior chance de a gravidez ser extrauterina). É importante salientar que 50% dos casos não apresentam fatores de risco detectáveis.

Porque a incidência está aumentando?

Devido ao maior uso de técnicas de fertilização in vitro, menor eficácia da antibioticoterapia no tratamento da salpingite nos casos de doença inflamatória pélvica, ausência de diagnóstico em alguns casos de DIP,  maior número de usuárias de DIU, mais pacientes com procedimentos cirúrgicos prévios nas tubas uterinas.

Como é o exame físico característico?

No exame físico, podemos encontrar palidez cutâneo-mucosa, dor abdominal, sensibilidade anexial ipsilateral. É fundamental realizar o exame ginecológico, uma vez que pode haver dor à mobilização do colo uterino, tumoração anexial dolorosa à palpação bimanual, discreto aumento do volume uterino e sangramento escuro coletado em fundo de saco vaginal e em dedo de luva.

E os exames complementares para gestação ectópica?

No ultrassom, inicialmente analisamos a cavidade uterina procurando saco  gestacional. A partir de cinco semanas de atraso menstrual ou βhCG acima de 1.500 mUI/mL a USTV visualiza o saco gestacional intrauterino.

Se não for evidenciado, devemos aventar a possibilidade de gestação ectópica e o exame deve analisar a presença de massa anexial extra ovariana.

Além disso, por conta do crescimento anormal e deficiente do trofoblasto, a gestação ectópica costuma cursar com um aumento no hCG menor que 66% do nível basal, em um intervalo de 48 horas.

De uma maneira geral, nas gestações tópicas viáveis, ocorre um aumento de pelo menos 50% na dosagem desse hormônio em 48 horas.

E se a gestação ectópica se tornar rota?

Nos casos de gestação ectópica rota, o diagnóstico é clínico, pois temos um quadro de abdome agudo hemorrágico – relembre aqui sobre abdome agudo em ginecologia. A gestação tubária complicada caracteriza-se por dor aguda e lancinante quando ocorre ruptura tubária. 

Em  alguns  casos pode haver  dor no ombro, o famoso sinal de Lafond. Podemos encontrar também sinais de choque hemorrágico, como importante palidez  cutâneo-mucosa, taquicardia e hipotensão  arterial.  No  exame  físico ginecológico encontramos abaulamento do fundo de saco e dor intensa, o famigerado “grito de Douglas” (sinal de Proust). 

E a gravidez de origem indeterminada?

Em alguns casos, o βhCG é positivo e a USTV não identifica a localização da gestação, não visibiliza o saco gestacional na cavidade uterina nem massa anexial.

Então, estamos diante de uma gestação de localização desconhecida, que requer acompanhamento com βhCG e ultrassonografias seriadas, além de investigação complementar em alguns casos com ressonância magnética. 

Como é o tratamento cirúrgico da gravidez ectópica?

A laparotomia é indicada nos casos de  gravidez ectópica rota, se há instabilidade  hemodinâmica, uma vez que é a via de acesso à pelve mais rápida. Ela culmina com perda da capacidade reprodutiva natural no lado acometido. Nas outras situações, damos sempre preferência para via laparoscópica, pois gera menos morbidade, possui recuperação mais rápida e é mais estética.

A salpingectomia é realizada em pacientes com lesão tubária irreversível, ​​sangramento incontrolável, recidiva de gravidez ectópica em tuba já acometida e níveis de βhCG muito altos. Indicamos salpingostomia, cirurgia conservadora, em mulheres que desejam preservar a fertilidade, porém pode ocorrer manutenção de tecido trofoblástico, portanto, recidiva da gravidez ectópica, logo é fundamental acompanhar a evolução dos níveis de βhCG após a cirurgia.

Como é o tratamento medicamentoso?

É feito com Metotrexate (MTX), um antagonista do ácido fólico, que inibe a síntese de DNA e afeta o crescimento das células. São critérios essenciais para o uso de Metotrexate:  estabilidade hemodinâmica, βhCG inferior ou igual a 5.000 mUI/mL, diâmetro  da massa anexial menor ou  igual  a  3,5  cm, ausência de dor abdominal, desejo reprodutivo, exames laboratoriais normais (hemograma, coagulograma, função hepática e renal) e termo de consentimento e esclarecimento assinado. 

São indicativos de falha da terapia medicamentosa: batimentos cardíacos embrionários, concentração inicial de βhCG maior que 5.000 mUI/ml, massa maior que 3,5 cm, presença de sangue na cavidade, elevação de βhCG acima de 50%.

O protocolo de dose única consiste em 50 mg/m2 de MTX por via  intramuscular. O acompanhamento é feito com dosagens de βhCG no quarto e sétimo dias após a medicação e semanalmente, após, até hCG menor do que cinco. 

O MTX também pode ser feito localmente, guiado por ultrassom. Esse tratamento não é tão vantajoso, pois o tratamento intramuscular é fácil e menos invasivo. A principal indicação de tratamento local é nos casos de gestação ectópica de localização atípica.

E a conduta expectante?

Pode ser realizada em pacientes oligossintomáticas, que irão realizar acompanhamento periódico e que tenham massa anexial pequena, valores iniciais de βhCG baixos e redução dos títulos do βhCG em 48 horas. 

Ela requer acompanhamento da sintomatologia e da evolução dos níveis de βhCG. Preferencialmente deve ser feita em um centro de referência e com equipe experiente. Se houver piora da sintomatologia ou aumento dos títulos de hCG deve-se pensar em tratamento com MTX ou até em cirurgia.

Quando a paciente pode engravidar após uma gravidez ectópica?

Esse tópico é um pouco controverso e depende do tipo de gestação ectópica, da localização e do tratamento realizado. A grande maioria dos autores recomenda que devemos aguardar pelo menos três meses após negativação do βhCG para liberar nossas pacientes para tentarem gestar. É interessante fazer um controle ultrassonográfico e aguardar absorção da massa, que normalmente ocorre após 3 meses do tratamento conservador e medicamentoso. Se a gestação ectópica for tubária e tiver sido tratada de forma expectante ou medicamentosa, é interessante solicitar uma histerossalpingografia três meses após o tratamento para avaliar a permeabilidade tubária, pois se ela estiver comprometida a paciente pode ter dificuldade de gestar espontaneamente e precisa de acompanhamento específico.

Resumindo…

Gente, a gestação ectópica pode ocorrer em até 2% das gestações e ela está cada vez mais prevalente, devido, principalmente, ao avanço das técnicas de fertilização in vitro e ausência de diagnóstico e tratamento em casos de salpingite. Ela é uma condição que requer diagnóstico precoce, conduta correta e acompanhamento. 

Nem sempre encontramos a tríade clássica de atraso menstrual, dor abdominal e sangramento vaginal. A gravidez ectópica muitas vezes pode ser oligossintomática ou até assintomática quando ainda íntegra. Portanto, sempre devemos lembrar dela e solicitar os exames, pois o diagnóstico precoce de gestação ectópica íntegra com βhCG e ultrassom transvaginal permite o tratamento clínico expectante ou medicamentoso com MTX, intramuscular ou infiltração local. 

Se a gestação ectópica se tornar rota o quadro clínico se torna mais florido, pois estamos diante de um abdome agudo hemorrágico. Devemos nos atentar para os sinais clássicos acima descritos, porém que na maioria das vezes eles não estão presentes.

Temos que evitar um choque hemorrágico, portanto ficar de olho na frequência cardíaca e pressão arterial da paciente, garantir dois acessos venosos calibrosos e infundir volume, quando necessário. O tratamento cirúrgico deve ser instituído o mais rápido possível. Devemos sempre tentar a cirurgia conservadora por via laparoscópica, exceto se houver instabilidade hemodinâmica, quando é indicada laparotomia. 

É isso!

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