Hepatite B reagente: e agora, como lidar?

Fala galera, tudo certo? Seguinte, hoje o assunto é hepatite B — mais especificamente, hepatite B reagente! Razão pra tratar desse tema não falta, né? A Hepatite B constitui a segunda maior causa de óbitos entre as hepatites virais, e não é nada de se menosprezar. Por isso, hoje vamos falar tudo que você precisa saber sobre ela, e principalmente, como lidar com essa doença.

Bora lá?

Pra começar, o que é a hepatite B?

Simples: é uma doença infecciosa causada pelo HBV, o chamado vírus da hepatite B, pertencente à família Hepadnaviridae. Caracteriza-se por elevada transmissibilidade e por seu consequente impacto na saúde pública.

A transmissão do agente infeccioso pode ocorrer por solução de continuidade (pele e mucosas), via parenteral (compartilhamento de agulhas, seringas, material de manicure e pedicure, lâminas de barbear e depilar, tatuagens, piercings, procedimentos odontológicos ou cirúrgicos) e relações sexuais desprotegidas, sendo esta a via predominante. A transmissão vertical (materno-infantil) também é importante e ocasiona uma evolução desfavorável, com maior chance de cronificação. 

Características e fisiopatologia

O genoma do HBV é composto por um DNA circular e parcialmente duplicado de aproximadamente 3.200 pares de bases. Uma de suas fitas é maior que a outra. As partículas virais esféricas possuem diâmetro de 42 nm e são compostas de envelope externo proteico que constitui o HBsAg. O glicocapsídeo possui simetria icosaédrica e é constituído pela proteína do core ou núcleo (HBcAg) e pelo genoma viral. É considerado um vírus oncogênico e apresenta dez genótipos, classificados de A a J. Estes são distintos entre si pela sequência de nucleotídeos no genoma, patogenicidade e distribuição geográfica. 

O HBV possui tropismo pela célula hepática e, ao se ligar a receptores presentes na superfície celular, é internalizado e perde seu envoltório. Em seguida, o conteúdo viral migra para o núcleo e replica-se por meio de um sistema semelhante ao dos retrovírus. Inicialmente, ocorre uma infecção aguda e, na maior parte dos casos (90%), a infecção se resolve espontaneamente até seis meses após os primeiros sintomas. A evolução para infecção crônica, por sua vez, ocorre em menor proporção e é definida como a persistência do vírus ou a presença do HBsAg por mais de seis meses, detectada por meio de testes sorológicos. Habitualmente, ambas as formas são oligossintomáticas (poucos sintomas ou nenhum sintoma característico).

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Diagnóstico

O diagnóstico preciso e precoce da infecção pelo HBV permite o tratamento adequado da doença e tem impacto direto sobre a qualidade de vida do indivíduo, sendo ainda um poderoso instrumento de prevenção de complicações, tais como a cirrose e o carcinoma hepatocelular.

• Testes rápidos

Os testes rápidos (TR) são ensaios de execução simples fundamentais para a ampliação do acesso ao diagnóstico, sendo recomendados primariamente para testagens presenciais. Para a hepatite B, o Ministério da Saúde realiza a distribuição de testes rápidos capazes de detectar o HBsAg (antígeno de superfície do vírus da hepatite B).

• Imunoensaios

São exames sorológicos para a detecção de anticorpo ou testes de detecção combinada de antígeno e anticorpo contra o HBV. Para fins de otimização do diagnóstico e dos recursos, recomenda-se a realização dos testes para detecção de HBsAg e do anti-HBC. Entretanto, mais testes são necessários para caracterizar a fase da infecção pelo HBV (tópicos à seguir).

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Significado dos marcadores sorológicos

Marcador	Significado
HBsAg	É o primeiro marcador que aparece no curso da infecção pelo HBV. Na hepatite aguda, ele declina a níveis indetectáveis em até 24 semanas.
Anti-HBc IgM	É marcador de infecção recente, encontrado no soro até 32 semanas após a infecção.
Anti-HBc IgG	É marcador de longa duração, presente nas infecções agudas e crônicas. Representa contato prévio com o vírus.
HBeAg	É marcador de replicação viral. Sua positividade indica alta infecciosidade.
Anti-HBe	Surge após o desaparecimento do HBeAg, indica o fim da fase replicativa.
Anti-HBs	É o único anticorpo que confere imunidade ao HBV. Está presente no soro após o desaparecimento do HBsAg, sendo indicador de cura e imunidade. Está presente isoladamente em pessoas vacinadas.

Interpretação dos marcadores sorológicos

Interpretação	HBsAg	HBeAg	Anti-HBc IgM	Anti-HBc IgG	Anti-HBe	Anti-HBs
Susceptível	(-)	(-)	(-)	(-)	(-)	(-)
Incubação	(+)	(-)	(-)	(-)	(-)	(-)
Fase aguda	(+)	(+)	(+)	(+)	(-)	(-)
Fase aguda final ou hepatite crônica	(+) (+) (+)	(+) (-) (-)	(-) (-) (-)	(+) (+) (+)	(-) (+) (-)	(-) (-) (-)
Início fase convalescente	(-)	(-)	(+)	(+)	(-)	(-)
Imunidade, infecção passada recente	(-)	(-)	(-)	(+)	(+)	(+)
Imunidade, infecção passada	(-)	(-)	(-)	(+)	(-)	(+)
Imunidade, infecção passada	(-)	(-)	(-)	(+)	(-)	(-)
Imunidade, resposta vacinal	(-)	(-)	(-)	(-)	(-)	(+)

Fases da infecção e correlação sorológica

É necessário compreender que a infecção pelo HBV é um processo dinâmico, dividido em cinco fases:

• Fase imunotolerante

Nessa fase, há elevada replicação viral (>20.000 UI/mL), sem evidências de agressão hepatocelular. A denominação de fase de imunotolerância deve-se ao fato de a replicação viral ser tolerada pelo sistema imunológico do hospedeiro. Assim, a fase é caracterizada por positividade de HBeAg e elevados índices de HBV-DNA sérico, indicativos de replicação viral. Também é caracterizada por níveis de aminotransferases normais ou próximos do normal, pouca atividade necroinflamatória no fígado e lenta progressão de fibrose. Essa fase é geralmente mais longa nos indivíduos infectados por transmissão vertical. Em virtude da elevada viremia, os pacientes nessa fase podem transmitir a doença com maior facilidade. 

• Fase imunorreativa 

Nessa fase, a tolerância imunológica esgota-se diante da incapacidade do sistema imune de eliminar o vírus. É caracterizada pelo teste HBeAg reagente e por menores índices de HBV-DNA sérico, indicativo de menor replicação viral. Os valores das aminotransferases podem apresentar flutuações, e a atividade necroinflamatória no fígado, por sua vez, pode ser moderada ou grave. A progressão da fibrose é acelerada. Essa fase pode durar de várias semanas a vários anos e é alcançada mais rapidamente por indivíduos infectados na idade adulta. Encerra-se com a soroconversão para anti-HBe

• Estado de portador inativo 

Devido à dinâmica da hepatite B, é necessário acompanhar os níveis de aminotransferases e HBV-DNA sérico antes de classificar o paciente nessa fase. Ela é caracterizada por níveis muito baixos – ou até mesmo indetectáveis – de HBV-DNA sérico, com normalização das aminotransferases e, habitualmente, soroconversão anti-HBe. Nessa situação, o sistema imunológico do hospedeiro é capaz de reprimir a replicação viral, reduzindo o risco de complicações. Esse processo corresponde a um bom prognóstico. Pacientes que estejam estabelecidos nessa fase devem ser acompanhados regularmente e submetidos a investigação clínica se apresentarem elevações de transaminases com baixos títulos de HBV-DNA sérico. O acompanhamento regular também permite rápida detecção de escape viral, resultado da imunossupressão ou de mutações que conferem ao vírus a capacidade de evadir a resposta imune do hospedeiro. 

• Fase de reativação 

Essa fase pode surgir após o período inativo, quando ocorrerem mutações na região pré-core e/ou core-promoter do vírus, mantendo-se a replicação viral mesmo na vigência de HBeAg não reagente. A atividade necroinflamatória e de fibrose no fígado persistem durante essa fase. A hepatite B crônica HBeAg não reagente também está associada a baixas taxas de remissão espontânea e risco elevado para complicações. O acompanhamento regular é imperativo para o paciente nessa fase.

• Fase HBsAg negativa (não reagente) 

Mesmo após resposta imune com eliminação do HBsAg, há possibilidade de uma baixa replicação viral (índices indetectáveis ou muito baixos de HBV-DNA sérico). Existem poucas informações sobre a importância dessa infecção oculta e persistente, mas compreende-se que a reativação pode ocorrer em pacientes com perfil sorológico atípico, caracterizado pela presença de anti-HBc reagente, independentemente da reatividade para anti-HBs. O acompanhamento regular também está indicado para os pacientes nessa fase, principalmente em situações de imunossupressão.

Acompanhamento

Para o acompanhamento da infecção, utilizam-se marcadores séricos de imunidade (anti-HBs), a avaliação da presença do antígeno de superfície do HBV (HBsAg) e a quantificação do vírus na corrente sanguínea (carga viral/HBV-DNA). O aparecimento do anti-HBs e o desaparecimento do HBsAg e da carga viral indicam resolução da infecção pelo HBV na maioria dos casos. Além disso, como já citado, alguns outros exames também são necessários a depender da dinâmica da doença, como é possível observar no quadro abaixo.

Anti-HAV IgC	Para definir imunização*
Anti-HDV	A cada 12 meses**
Anti-HCV Anti-HIV	Identificar coinfecção. Esses exames devem ser repetidos pelo menos a cada 12 meses
HBsAg/Anti-HBs/HBeAg/Anti-HBe	Identificar a fase de infecção pelo HBV. Devem ser repetidos conforme diagnóstico e tratamento instituído
β-HCG	A cada 6 meses (mulheres em idade reprodutiva)
Endoscopia digestiva alta (EDA)	A cada 2–3 anos (sem cirrose ou cirrose Child A) A cada 12 meses (cirrose Child B ou C)
Biópsia hepática	Individualizar
Elastografia hepática	Individualizar
Hemograma Razão normalizada internacional (INR) AST/TGO (aspartato aminotransferase) ALT/TGP (alanina aminotransferase) Fosfatase alcalina/gama glutamil transferase/bilirrubina total e frações Glicemia de jejum Proteína total/albumina	A cada 3–6 meses, conforme atividade da doença ou cirrose hepática
TSH/T4L	A cada 12 meses ou conforme tratamento instituído
Na (sódio)/K (potássio)/ureia/creatinina Urina tipo 1 (EAS (elementos e sedimentos anormais)) Clearance de creatinina	A cada 6 meses (alto risco de lesão renal) A cada 12 meses (baixo risco de lesão renal)
HBV-DNA	A cada 6 meses no portador inativo e a cada 12 meses conforme diagnóstico e tratamento instituído
Lipídios (colesterol total e frações, triglicérides), ferritina/ferro sérico/saturação transferrina	A cada 12 meses para os pacientes em uso de tenofovir e nos casos de descompensação hepática e cirrose
Densitometria óssea	A cada 48 meses (mulheres acima de 40 anos em transição menopausal; homens acima de 50 anos com risco de perda ósssea) Individualizar em pacientes em uso de tenofovir (72) ou com antecedentes relevantes (73)

Tratamento da hepatite B

Na fase aguda não existe tratamento específico, mas alguns medicamentos podem ser utilizados para amenizar os sintomas provocados. Na fase crônica o tratamento é feito com medicamentos antivirais, e no caso de o fígado ser seriamente danificado, o transplante é um recurso complementar no tratamento.

Publicações recentes recomendam que decisões sobre o tratamento e conduta terapêutica sejam baseadas nos seguintes fatores: características individuais e familiares (história de carcinoma hepatocelular, comorbidades e gestação), quadro clínico apresentado, perfil sorológico (HBeAg), elevação dos níveis de ALT (quando excluídas outras causas), níveis de HBV-DNA e histologia hepática (quando disponível).

Indicações

• Paciente com HBeAg reagente e ALT > 2x limite superior da normalidade 
• Adulto maior de 30 anos com HBeAg reagente
• Paciente com HBeAg não reagente, HBV-DNA >2.000 UI/mL e ALT > 2x 
• História familiar de carcinoma hepatocelular
• Manifestações extra-hepáticas com acometimento motor incapacitante, artrite, vasculites, glomerulonefrite e poliarterite nodosa 
• Coinfecção HIV/HBV ou HCV/HBV 
• Hepatite aguda grave (coagulopatias ou icterícia por mais de 14 dias) 
• Reativação de hepatite B crônica (63)
• Cirrose/insuficiência hepática (28,62,79)
• Biópsia hepática METAVIR ≥ A2F2 ou elastografia hepática > 7,0 kPa 
• Prevenção de reativação viral em pacientes que irão receber terapia imunossupressora (IMSS) ou quimioterapia (QT) 

Medicações indicadas

• Tenofovir
• Entecavir
• Alfapeguinterferona

Profilaxia

A prevenção da hepatite B é realizada através do uso do preservativo nas relações sexuais e principalmente da vacinação (medida mais efetiva). A vacina contra a hepatite B (HBV) é universal. Em crianças, a vacina deve ser aplicada em quatro doses, sendo a primeira ao nascer e as seguintes aos 2, 4 e 6 meses de idade.

Para os adultos que não se vacinaram na infância, são necessárias três doses. Pessoas que tenham algum tipo de imunodepressão ou que vivam com HIV precisam de um esquema especial, com o dobro da dose, administrada nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE).

Na prevenção da hepatite B, também é utilizada a imunoglobulina (IGHAHB), também disponibilizada por meio dos CRIE. A imunoglobulina é ofertada para os seguintes indivíduos suscetíveis:

• Gestantes, para prevenção da infecção perinatal pelo vírus da hepatite B
• Vítimas de acidentes com material biológico positivo ou fortemente suspeito de infecção por HBV
• Comunicantes sexuais de casos agudos de hepatite B
• Vítimas de violência sexual
• Imunodeprimidos após exposição de risco, mesmo que previamente vacinados

De hepatite B é isso, moçada!

A infecção pelo HBV é uma das principais causas de doença hepática no mundo. Além disso, a sua evolução depende da resposta imune do hospedeiro. Por isso a importância do diagnóstico e tratamento precoces.

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*Colaborou Karina Campioni