Hérnia de disco extrusa: tudo que você precisa saber

Já sabemos que a hérnia de disco consiste no deslocamento do conteúdo do disco intervertebral — o núcleo pulposo — através de sua membrana externa — o ânulo fibroso —, né? Dependendo do volume do material herniado, poderá haver compressão e irritação das raízes nervosas, representado clinicamente pela dor conhecida por ciática. O interessante é que essa dor é conhecida desde a antiguidade, mas a sua relação com a hérnia discal só foi descoberta no início do século XX. 

Você sabia que atualmente a hérnia discal é o diagnóstico mais comum dentre as alterações degenerativas da coluna, e a principal causa de cirurgia da coluna? 

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Anatomia

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Voltando ao assunto, a hérnia de disco é uma manifestação frequente nos estágios precoces da discopatia degenerativa, representando a falência do ânulo no núcleo pulposo. Ocorre por meio de ruptura do ânulo fibroso.

O ânulo é a camada espessa externa do disco intervertebral, que resiste às forças de tensão transferidas do núcleo pulposo comprimido. 

A transferência da força somente ocorre de modo satisfatório se o núcleo, o ânulo e o platô vertebral atuarem como um sistema de volume fechado. Normalmente, a compressão pelo espaço do disco ocasiona aumento da pressão no núcleo, o qual deforma e achata, pressionando o ânulo fibroso. Com a ruptura do ânulo, o núcleo pode ser pressionando para fora, ou seja, herniar. 

Veja a imagem:

Classificação das hérnias de disco

A classificação mais comum das hérnias de disco é do tipo morfológica.

Essa descrição morfológica é a seguinte, de forma resumida. O material discal, proveniente principalmente do núcleo pulposo, está deslocado para fora dos limites intervertebrais, podendo tomar três formas diferentes: protrusão, extrusão ou sequestro.

Protrusão é quando a distância da altura da hérnia (no corte axial) é menor que a distância da base em qualquer um dos planos (Figura 1). Veja a imagem:

Extrusão é quando a distância da base é menor que a altura da hérnia. Veja a imagem:

Sequestro é  quando não há continuidade entre o material herniado e o disco intervertebral. Veja a imagem: 

Epidemiologia

As hérnias discais extrusas ocorrem principalmente entre a quarta e quinta década de vida (idade média de 37 anos), apesar de serem descritas em todas as faixas etárias.

Em relação à prevalência, estima-se que 2% a 3% da população possa ser afetada, com uma superioridade do gênero masculino em relação ao gênero feminino.

Por ser tão comum, chega a ser considerada um problema de saúde pública mundial, devido ao potencial de incapacidade que gera.

Fatores de risco

Há fatores de risco bem estabelecidos?

Apesar de se atribuir ao tabagismo, exposição a cargas repetidas, e vibração prolongada um risco aumentado de hérnia discal, estudos mostram que a diferença é pequena quando a população exposta a esses fatores é comparada com grupos controle. 

E a genética?

A predisposição genética tem sido alvo de muitos estudos, mas não há nada tão bem estabelecido. 

A hérnia extrusa e a dor ciática

O fator que desencadeia a dor ciática é a compressão mecânica da raiz nervosa pela hérnia discal. Em decorrência desta, há isquemia e fenômenos que sensibilizam a membrana à dor.

A origem da dor ciática é provavelmente multifatorial, envolvendo estímulo mecânico das terminações nervosas da porção externa do ânulo fibroso, compressão direta da raiz nervosa (com ou sem isquemia) e uma série de fenômenos inflamatórios induzidos pelo núcleo extruso.

Acredita-se que a ruptura do ligamento longitudinal posterior pelas hérnias extrusas as expõe ao leito vascular do espaço epidural, e células inflamatórias originadas desses vasos na periferia do material discal herniado podem ter um papel importante na irritação da raiz nervosa e na indução da dor ciática. Isso pode explicar por que hérnias extrusas têm maior compromisso clínico e maior frequência de reabsorção

Clínica

O quadro clínico típico de uma hérnia discal extrusa inclui lombalgia inicial, que pode evoluir para lombociatalgia (em geral, após uma semana) e, finalmente, persistir como ciática pura.  Apesar de ser a principal causa de dor ciática, outras possibilidades, tais como tumores, instabilidade, infecção, devem ser afastadas. 

Um exame físico adequado é essencial para isso, podendo inclusive, através de cuidadosa avaliação de dermátomos e miótomos, determinar o espaço vertebral em que está localizada a hérnia.

Exames de imagem

A radiografia, por ser de rotina, acessível e de baixo custo, sempre deve ser o exame inicial solicitado, visto que permite uma análise geral da coluna e afastamento de outras doenças ósseas tidas como diagnóstico diferencial.

Mas qual é o exame padrão-ouro para avaliar uma hérnia discal extrusa?

Ressonância magnética.

No Brasil ainda se insiste no uso da tomografia axial computadorizada que, apesar de ser capaz de identificar uma hérnia de disco, não se aproxima da qualidade e tampouco da sensibilidade da ressonância magnética.

É a ressonância magnética que permite que a hérnia seja classificada segundo a sua forma anatômica em: protrusa, extrusa ou sequestrada. 

A ressonância é, também, o melhor exame para avaliar de forma completa os diagnósticos diferenciais das ciatalgias. 

Tratamento

Toda hérnia discal extrusa é cirúrgica? Não. Tá aí uma dúvida muito comum. 

É importante enfatizar que a história natural da ciática por hérnia de disco extrusa é de resolução acentuada dos sintomas em torno de quatro a seis semanas. Por essa razão é que o tratamento inicial deve ser sempre conservador, explicando ao paciente que o processo tem um curso favorável.

A hérnia de disco extrusa é uma condição que apresenta natureza benigna na imensa maioria das vezes;; a finalidade do tratamento é aliviar a dor, estimular a recuperação neurológica, com retorno precoce às atividades da vida diária e ao trabalho. 

E quais são os pacientes que mais se beneficiam do tratamento conservador, com uma evolução clínica favorável? Pacientes com hernias sequestradas, jovens, com leve déficit neurológico, hérnias pequenas, pouca degeneração discal, são os que melhor se beneficiam do tratamento conservador.

E dentre as medicações possíveis, qual a considerada mais indicada?

Os antiinflamatórios não esteroidais  são os medicamentos que mais devem ser utilizados, por atender exatamente às necessidades da fisiopatologia – basicamente inflamatória – ficando os analgésicos puros como terapia adicional. 

O tratamento conservador inclui, ainda, fisioterapia de apoio com analgesia e relaxamento, principalmente através de exercícios e alongamentos.

A história natural da ciática se caracteriza por um rápido alívio da sintomatologia num tempo médio de quatro a seis semanas, com recorrência de aproximadamente 5 a 10%, sem importar o tipo de tratamento instaurado.

E quando o tratamento conservador não está sendo efetivo? A indicação imediata é cirúrgica?

Não. Uma alternativa para ajudar o tratamento conservador é o bloqueio da raiz afetada com anestésico e corticoide, que atua diretamente sobre a hérnia, reduzindo seu volume, e sobre a raiz, reduzindo a sua resposta inflamatória. O bloqueio anestésico transforaminal é uma alternativa eficaz e segura no tratamento da dor ciática secundária a hérnia de disco extrusa.

E a cirurgia, quando indicar?

O objetivo da cirurgia é a descompressão das estruturas nervosas. As indicações podem ser agrupadas em 2 tipos: absolutas e relativas.

Indicação absoluta: síndrome da cauda equino ou déficit neurológico progressivo

Indicação relativa: dor que não responde ao tratamento conservador por 6 semanas, déficit neurológico motor mais que grau 3.

De qualquer forma, sabemos que a discussão entre o tratamento conservador e cirúrgico é muito debatida. Há trabalhos que mostram que os resultados em 2 anos são similares entre as 2 abordagens, apesar da recuperação ser mais rápida naqueles submetidos precocemente a cirurgia.

Mas não podemos deixar de lembrar dos riscos cirúrgicos, né?

E a técnica cirúrgica das hérnias discais extrusas, vale saber? É claro que esse conhecimento detalhado não é tão relevante ao médico generalista. Mas o princípio das abordagens é necessário sim, então vamos lá?

No passado, muito frequentemente, a cirurgia de ”laminectomia” era muito utilizada. Na laminectomia, a lâmina óssea da vértebra era ressecada, reduzindo, assim, a pressão óssea sobre a hérnia discal extrusa. Hoje em dia essa técnica não tem mais lugar.

As abordagens minimamente invasivas, como a microdiscectomia, é o que mais tem sido feito na atualidade.  A microdiscectomia (ressecção do disco extruso de forma minimamente invasiva) apresenta resultados favoráveis em curto e longo prazo.

A curto prazo, tem sido observado menor tempo cirúrgico, sangramento, alívio imediato dos sintomas, e menores taxas de complicações, o que elege essa técnica como a preferencial na atualidade.

E há métodos mais modernos em desenvolvimento?

Nos últimos anos, tem havido uma orientação gradual para tratamentos menos invasivos para a hérnia discal, incluindo descompressão percutânea, descompressão com laser e, mais recentemente, descompressão usando um dispositivo de radiofrequência bipolar — também conhecido como nucleoplastia. Apesar de reduzirem a pressão intradiscal, seu real benefício ainda é controverso.

Concluindo: o que levar pra casa

Hérnias extrusas são patologias muito comuns e de curso extremamente benigno. O tratamento conservador é eficaz em 90% das pessoas dentro de 6 semanas. Nos casos de difícil controle, antes da cirurgia, os bloqueios foraminais são as melhores indicações. Nos casos de síndrome da cauda equina, déficit neurológicos progressivos, e refratariedade ao tratamento conservador, indica-se a cirurgias, sendo a microdiscectomia a técnica de eleição. 

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