Hipertensão resistente: tudo que você precisa saber

Fala, pessoal! Tudo em cima? Hoje é dia de falar de um tema muito importante: a hipertensão resistente. E aí, preparado? Então, continue a leitura com a gente para ficar craque e dominar o assunto!

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Qual é o primeiro passo para lidar com a hipertensão resistente?

A primeira etapa na avaliação dos pacientes consiste na boa e velha anamnese. Afinal, existem causas secundárias de hipertensão que podem justificar os picos pressóricos: dor, desconforto, transtorno de ansiedade, etc. É importante questionar ativamente sobre estas questões, beleza?

Além delas, cheque a aderência medicamentosa. Será que o paciente realmente está usando todas as medicações prescritas? As doses estão corretas? Os horários são adequados? Verifique sempre a compreensão do paciente sobre o tratamento. 

É comum que os pacientes não usem os medicamentos todos os dias, com a justificativa de que “não estavam sentindo nada”. Explique sobre o caráter silencioso da hipertensão arterial sistêmica (HAS) e oriente a tomada correta das medicações. 

Outro erro básico que deve ser verificado é o de aferência. Os pacientes podem apresentar queixas de hipertensão refratária por medidas inadequadas, técnica ruim ou aparelhos descalibrados. Para a aferição correta, lembre-se dos pontos listados abaixo.

Pontos que devem ser lembrados para aferência

É necessário colocar o indivíduo em local calmo com o braço apoiado a nível do coração, deixando-o à vontade e permitindo 5 minutos de repouso. Além disso, selecione o tamanho da braçadeira ideal ao paciente. A largura do manguito deve corresponder a 40% da circunferência braquial e seu comprimento a 80%.

Pessoal, um passo muito importante também é localizar a artéria braquial ao longo da face interna superior do braço, palpando-a.

Além disso, envolva a braçadeira, suave e confortavelmente, em torno do braço, centralizando o manguito sobre a artéria braquial. Mantenha, também, a margem inferior da braçadeira 2,5cm acima da dobra do cotovelo. 

Em seguida, determine o nível máximo de insuflação, palpando o pulso radial até seu desaparecimento e registrando o valor (pressão sistólica palpada), enquanto aumenta mais 30 mmHg. Desinsuflar rapidamente o manguito e esperar de 15 a 30 segundos antes de insuflá-lo de novo é o que vem depois, beleza? 

Então, posicione o estetoscópio sobre a artéria braquial palpada abaixo do manguito na fossa antecubital. Ele deve ser aplicado com leve pressão, assegurando o contato com a pele em todos os pontos. As olivas devem estar voltadas para frente. 

Feche a válvula da pêra e insufle o manguito rapidamente até 30 mmHg acima da pressão sistólica registrada. Depois disso, desinsufle o manguito, de modo que a pressão caia de 2 a 3 mmHg por segundo. 

É essencial identificar a pressão sistólica (máxima) em mmHg, observando no manômetro, o ponto correspondente ao primeiro batimento regular audível (sons de Korotkoff). 

Por fim, identifique a pressão diastólica (mínima) em mmHg, observando no manômetro, o ponto correspondente ao último batimento regular audível.

Sobre algumas interações medicamentosas

É importante lembrar que algumas interações medicamentosas podem levar à hipertensão arterial. Os agentes mais comumente implicados são medicamentos de venda livre e prescritos, incluindo antiinflamatórios não esteroides (AINEs) e alguns, mas não todos, dos inibidores seletivos da ciclooxigenase-2 (COX-2). 

Os AINEs que aumentam a pressão arterial podem interferir no efeito anti-hipertensivo de praticamente qualquer agente, com exceção dos bloqueadores dos canais de cálcio, pois estes alteram a excreção de sódio.

Outros agentes que podem contribuir para a hipertensão incluem simpaticomiméticos (pílulas dietéticas, descongestionantes, estimulantes do tipo anfetamina), glicocorticóides, preparações à base de plantas, contraceptivos contendo estrogênio, inibidores de calcineurina e antidepressivos.

Hipertensão do jaleco branco

Por fim, cheque a possibilidade de hipertensão do jaleco branco. Essa condição refere-se a pacientes que têm leituras no consultório com média superior a 130/80 mmHg e leituras fora do consultório confiáveis ​​com média inferior a 130/80 mmHg, devido ao estresse adrenérgico da consulta médica. 

A hipertensão do avental branco está presente em até 20 a 30 por cento dos pacientes, possivelmente levando a um diagnóstico errôneo de hipertensão ou, em um paciente com hipertensão conhecida, doença resistente. 

Pacientes com hipertensão do avental branco têm lesão de órgão-alvo menos grave e parecem estar em menor risco cardiovascular em comparação àqueles pacientes com hipertensão persistente durante o monitoramento ambulatorial. 

Portanto, esses pacientes devem ser investigados com a monitorização da pressão arterial em domicílio (idealmente com MAPA), evitando, assim, o excesso de medicações. 

Qual é o segundo passo para lidar com a hipertensão resistente?

A American Heart Association, o American College of Cardiology e a Sociedade Europeia de Cardiologia de e Sociedade Europeia de Hipertensão definem a hipertensão resistente como pressão arterial que permanece acima da meta, apesar do uso frequente de três agentes anti-hipertensivos de diferentes classes. 

Se tolerado, um dos três agentes deve ser um diurético, e todos os agentes devem ser prescritos nas doses anti-hipertensivas máximas recomendadas (ou toleradas). Pacientes cuja pressão arterial é controlada com quatro ou mais medicamentos também devem ser considerados como portadores de hipertensão resistente. 

Assim, verifique se o doente realmente está tomando medicações com mecanismos de ação diferentes e se as doses estão otimizadas. 

Um largo estudo retrospectivo, com 468.877 pacientes incluídos em uma rede ambulatorial, demonstrou que 44.684 (9,5%) apresentavam “hipertensão aparentemente resistente”. 

Porém, destes, apenas 22.189 (metade daqueles com hipertensão aparente resistente) receberam terapia anti-hipertensiva ideal (definida como um diurético e dois ou mais medicamentos adicionais, cada um com 50% ou mais da dose anti-hipertensiva máxima recomendada). 

Alguns doentes, mesmo com terapia médica máxima (cinco ou mais medicamentos, incluindo clortalidona e um antagonista do receptor mineralocorticóide), persistem hipertensos. 

É a chamada hipertensão refratária. Esses casos representam cerca de 3% do total de HAS resistentes e, usualmente, são acompanhados de taquicardia e maior resistência vascular sistêmica. 

Provavelmente, a falha do tratamento nesses pacientes está relacionada a mecanismos neurológicos (por exemplo, hiperatividade simpática). 

Qual é o terceiro passo para lidar com a hipertensão persistente?

Pacientes com hipertensão resistente são muito mais propensos a ter uma causa identificável de hipertensão (ou seja, hipertensão secundária). 

Como exemplo, dos 1.416 pacientes com hipertensão resistente que foram inscritos no estudo de denervação renal para hipertensão resistente (DENERHTN), 709 (50%) foram excluídos de receber denervação, porque uma causa secundária de hipertensão foi identificada. 

As causas mais comuns de hipertensão secundária são:

• hiperaldosteronismo primário;
• estenose da artéria renal;
• doença renal crônica;
• apneia obstrutiva do sono. 

Já as causas menos comuns incluem:

• feocromocitoma;
• síndrome de Cushing;
• coarctação da aorta.

As condições mais comuns da hipertensão resistente

Hiperaldosteronismo primário: relatado em aproximadamente 10 a 20% dos pacientes com hipertensão resistente.  A hipocalemia inexplicável é a principal pista para essa condição. 

Apesar disso, mais de 50% dos pacientes com hiperaldosteronismo primário comprovado são normocalêmicos na apresentação, de forma que a ausência de hipocalemia não exclui o diagnóstico. 

Estenose da artéria renal: causa comum de hipertensão resistente, podendo acontecer devido à doença aterosclerótica ou, em pacientes mais jovens, à displasia fibromuscular. 

O diagnóstico é feito por exame de imagem, e seu início se dá por uma ultrassonografia com doppler de artérias renais. 

Doença Renal Crônica: também é uma causa prevalente. À medida que a função renal diminui, há uma necessidade crescente de medicamentos anti-hipertensivos adicionais. 

O mecanismo principal é a hipervolemia e a retenção salina. Os diuréticos devem ser pressionados até que a meta de pressão arterial seja atingida ou o paciente tenha atingido o “peso seco”. 

Este último, na presença de hipertensão persistente, é definido como o peso em que a perda adicional de líquidos leva a qualquer um dos sintomas (fadiga, hipotensão ortostática) ou diminuição da perfusão tecidual, mostrada a partir de uma elevação inexplicável da concentração de nitrogênio ureico no sangue e/ou creatinina sérica.

Apneia obstrutiva do sono: trata-se de uma condição comum e subdiagnosticada. Em três séries de pacientes com hipertensão resistente que foram encaminhados para estudos do sono, a apneia obstrutiva do sono significativa foi detectada em 71 a 85%. 

A gravidade da apneia do sono correlaciona-se com a gravidade da hipertensão. Assim, a polissonografia diagnóstica deve ser indicada em todo paciente hipertenso que apresenta ainda obesidade, ronco alto e/ou sonolência diurna.

Qual é o quarto passo para lidar com a hipertensão resistente?

Depois de excluir todas as possíveis causas secundárias ou erros diagnósticos, devemos ampliar o tratamento anti hipertensivo no paciente que realmente apresenta hipertensão arterial resistente.

Primeiramente, oriente sempre mudanças de estilo de vida. Perda de peso, exercícios, alimentação saudável são benéficas a todos, inclusive a esses doentes. 

A terapêutica medicamentosa recomendada inclui a combinação tripla de um inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA) ou bloqueador do receptor de angiotensina (BRA), um bloqueador de canal de cálcio dihidropiridina de ação prolongada (geralmente anlodipina) e um diurético tiazídico de ação prolongada. 

Esse esquema é geralmente bem tolerado. Se o paciente já está com ele, a primeira alternativa é tentar utilizar um diurético mais potente. Clortalidona e Indapamida são mais potentes que a hidroclorotiazida. 

Se a causa da hipertensão estiver relacionada à hipervolemia (comum nos casos de doença renal crônica), recomenda-se a adição de diuréticos de alça ao esquema (furosemida, torsemida ou bumetanida). 

Geralmente, utiliza-se a clortalidona na dose de 12,5 mg ao dia, o que requer a divisão do comprimido de 25 mg, com titulação subsequente até 25 mg ao dia ou, raramente, superior. 

Se for usada indapamida, começamos com 1,25 mg por dia, titulando até 5 mg por dia conforme necessário. A monitorização dos eletrólitos séricos é necessária quando os diuréticos são trocados ou quando as doses são alteradas. 

A hipocalemia é um problema mais comum em pacientes com hipertensão resistente por conta de, pelo menos em parte, a níveis mais elevados de aldosterona, o que explica a capacidade de resposta dos pacientes com hipertensão resistente aos antagonistas dos receptores mineralocorticóides. 

Se a hipertensão ainda persistir, recomenda-se a adição de um antagonista do receptor de mineralocorticóide (espironolactona ou eplerenona). Um diurético poupador de potássio (por exemplo, amilorida, triantereno) é uma alternativa, se um antagonista do receptor mineralocorticóide não puder ser usado. 

Geralmente, iniciamos a espironolactona com 12,5 mg uma vez ao dia (o que requer a divisão de um comprimido de 25 mg) antes da titulação para 25 e, se necessário, 50 mg uma vez ao dia. O risco de efeitos adversos como ginecomastia, sensibilidade mamária e disfunção erétil aumenta com doses mais altas. 

Normalmente, não aumentamos a dose de espironolactona acima de 50 mg uma vez ao dia, a menos que o paciente tenha comprovado hiperaldosteronismo primário. Devemos sempre nos atentar ao risco de hipercalemia. 

Alguns pacientes permanecem hipertensos apesar de tomarem um regime de quatro medicamentos que idealmente inclui um diurético tiazídico, como a clortalidona, e um antagonista do receptor mineralocorticoide, como a espironolactona. 

Há pouca evidência para ajudar a orientar a escolha de um quinto medicamento anti-hipertensivo nesses pacientes. Fatores do paciente e outras características podem ajudar a orientar as escolhas. 

Por exemplo: aqueles com batimentos cardíacos mais rápidos (por exemplo, > 70bpm) podem se beneficiar da próxima adição de um betabloqueador. 

Um betabloqueador vasodilatador, como labetalol, carvedilol ou nebivolol, pode fornecer mais benefícios anti-hipertensivos, com menos efeitos colaterais em comparação com os betabloqueadores tradicionais. 

Agentes de ação central que diminuem a atividade simpática também podem ser eficazes, mas os efeitos adversos são mais comuns (por exemplo, sonolência, boca seca) e faltam dados de alta qualidade para apoiar seu uso. 

As escolhas potenciais incluem clonidina (tomada duas a três vezes por dia por via oral. Outras opções de medicamentos incluem antagonistas alfa-1, como doxazosina ou vasodilatadores diretos (hidralazina ou minoxidil). 

Os vasodilatadores diretos, hidralazina e minoxidil, são geralmente reservados para pacientes que permanecem hipertensos apesar de tentarem as outras abordagens listadas anteriormente. 

Retenção de líquidos e taquicardia são efeitos colaterais comuns, e diuréticos de alça são frequentemente necessários para controlar a hipervolemia. O minoxidil também causa hirsutismo, que pode ser um problema particular em mulheres.

É isso!

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Referências

1. Campanha Medida Correta da Pressão Arterial. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto – USP.
2. Uptodate: Definition, risk factors, and evaluation of resistant hypertension. Raymond R Townsend.
3. Uptodate: Treatment of resistant hypertension. Robert D Brook.