Intubação orotraqueal (IOT): tudo que você precisa saber

E aí galera, belê? Hoje viemos com um assunto que é queridinho para alguns, porém um grande fantasma para muitos! A intubação orotraqueal é um dos procedimento potencialmente salvador de vida e necessita de expertise do médico operador. Durante a leitura vamos discutir alguns pontos para que a IOT deixe de ser um bicho de sete cabeças ok?

Bora lá!

Pra começar, para que serve a intubação orotraqueal?

A IOT tem como objetivo garantir a permeabilidade das vias aéreas de maneira definitiva. Devemos ter em mente duas perguntas para nos basearmos na decisão de realizar uma IOT em um paciente:

1. Existe uma falha na manutenção ou proteção das vias aéreas?

2. Existe falha de ventilação ou oxigenação?

Com isso vamos ver a tabela abaixo para avaliar as principais indicações de IOT:

PERMEABILIDADE DE VA	SUPORTE VENTILATÓRIO
Rebaixamento de nível de consciência	Insuficiência respiratória aguda
Corpo estranho	SRAG
Trauma de face	Edema agudo de pulmão
Edema de glote	DPOC exacerbado
Procedimentos/cirurgias	Asma grave
Inalação de fumaça	Pneumonia grave

Avaliação da via aérea: manejo da IOT

Voltando ao nosso tema: todos os pacientes que serão submetidos à intubação orotraqueal devem ser avaliados, visando pesquisar preditores de via aérea difícil antes de iniciar o procedimento.

Você já ouviu falar em via aérea difícil e via aérea falha na IOT?? Pois bem, a via aérea difícil está relacionada com a anatomia do paciente avaliado e a via aérea falha é quando a técnica escolhida falhou, e o resgate deve ser realizado imediatamente.

Dentro da avaliação de via aérea difícil, podemos dividir em:

1. Via aérea difícil anatômica: barreiras anatômicas ou logísticas para o gerenciamento bem-sucedido das vias aéreas

A técnica de LEMON é utilizada na sala de emergência: 

LEMON

L – Look externally	Edema, traumas faciais, desvio de traquéia, obesidade, alterações anatômicas, sangramento
E – Evaluate	3-3-2. Abertura oral correspondente a 3 dedos, distância mento-hióideo de três dedos, hio-tireóideo de dois dedos
M – Mallampati	relação entre abertura oral, tamanho da língua do paciente e tamanho daorofaringe ( segue imagem abaixo)
O – Obstruction	Traumas, epiglotites, abcessos, voz abafada, salivação excessiva.
N – Neck mobility	restrição extrínseca(colar cervical) ou intrínseca (doenças reumáticas)

MALLAMPATI

OBS: quanto maior a classificação mais relacionado a falha na intubação. 

Porém existe uma classificação que só conseguimos avaliar após a laringoscopia, Cormarck Lehane: 

Cormarck Lehane

2. Via aérea difícil fisiológica: alterações que necessitam de medidas que otimizem a abordagem clínica do paciente, como oxigenação, distúrbios hidroeletrolíticos, estabilidade hemodinâmica.

Materiais e preparo para intubação orotraqueal

Os materiais necessários para a realização da IOT são:

Dispositivo bolsa-valva-máscara

Cânula de intubação (tubo orotraqueal)

Bougie

Fio-guia

Luvas

Laringoscópio

Seringa de 20 mL

Lidocaína spray

Aspirador

É de extrema importância sempre ter uma segunda opção quando for realizar a IOT. Deixar dispositivos extra-glóticos separados é fundamental para  manejo da via aérea. Segue abaixo a sequência para a realização da intubação orotraqueal com segurança:

1. Preparação: 
   1. Avaliação da VA anatômica e fisiológica.
   2. Escolher e identificar as medicações indicadas para sequência rápida de intubação.
   3. Checar todos os materiais que serão usados e o oxigênio.
   4. Orientar toda a equipe sobre o procedimento e sua realização (lembrando da comunicação em alça fechada)
   5. Monitorar o paciente com cardioscopia, oximetria, pressão arterial e capnografia em forma de onda.
   6. Verificar permeabilidade do acesso periférico (preferencialmente dois, caso haja falha de um).
   7. Posicionar paciente (hiperextensão cervical com colocação de coxim).
2. Pré-oxigenação:

Neste momento devemos manter uma FIO2 de 100% de 3-5min, com isso o paciente consegue manter uma saturação de hemoglobina > 90% no momento de apneia para realização de IOT. Em alguns pacientes é necessário realizar VNI para otimizar a pré-oxigenação.

3. Pré-tratamento: 

Esse é um momento que está trazendo muitas controversas, já sabemos que o fentanil e a lidocaína estao caindo em desuso, não sendo mais mandatório realizar em todos as IOTs

4. Hipnose e paralisia: 

Nesta etapa devemos avaliar cada caso para utilizar a medicação correta (iremos discutir em outro tópico sobre as medicações e suas indicações). Identificar as medicações e realizar em bolus. 

5. Posicionamento:

Esse momento é crucial para um procedimento bem sucedido. A posição olfativa deixa os eixos oro-faríngeo e laringo-traqueal alinhados

Assim facilitando a visualização da via aérea.

6. Posicionamento e confirmação da IOT:

Chegou o momento mais crucial do nosso procedimento, nesta etapa devemos separar as lâminas tradicionais e sempre deixar reservado um método alternativo (dispositivos extra-glóticos) e também o material para crico. 

Podemos usar algumas manobras que colaborem com o sucesso da IOT, como tração de rima labial, elevação da cabeça com a mão direita, manipulação externa bimanual da laringe e hiperextensão da cabeça. Além das manobras, o uso do Bougie é recomendado na laringoscopia ( Se você quiser saber algo mais sobre o Bougie, corre na publicação https://www.medway.com.br/conteudos/bougie-uma-maozinha-quando-o-assunto-e-via-aerea-avancada/ e fique por dentro de tudo).

A capnografia em forma de onda é o padrão-ouro para confirmação da IOT, porém hoje já está sendo muito usado o USG Point Of Care para confirmação da intubação orotraqueal. Com o probe linear, perpendicular à região da fúrcula do esterno, em direção ao lóbulo esquerdo da tireóide, para tentar visualizar o esófago. Se a intubação for esofágica haverá o sinal da dupla sombra, caso haja apenas uma sombra você pode confirmar a IOT. 

Lembrando que após introdução do tubo se faz necessário a insuflação do Cuff e o uso de um cuffômetro para avaliar  a pressão que nele está sendo realizada. Com isso seguimos para  ausculta, em ordem: estômago, base pulmonar esquerda, base pulmonar direita, ápice esquerda, ápice direita.

7. Pós-IOT:

Chegamos na última fase, onde o tubo já está alocado e bem posicionado. Vamos fixar o tubo na rima labial, verificar os sinais vitais, colocar em ventilação mecânica e solicitar um Rx para avaliação. Não esquecer de iniciar a sedação contínua em bomba de infusão.

E se você quer dominar a base da analgesia e sedação pra se sentir seguro para prescrever um plano de analgesia otimizado e individualizado, sugiro fazer o nosso Curso de Analgesia e Sedação: do PS à UTI, que é gratuito e oferece certificado de conclusão! Nele, vamos te dar a base que você precisa para entender como e por que prescrever determinadas drogas, tudo por meio de aulas com uma abordagem direta, simples e sem enrolação, com apostilas, questões de revisão e muito mais.

Devemos ficar atentos para alguns sinais de alarme como volume corrente baixo, enfisema subcutâneo e alarme de pressão inspiratória elevada. 

Galera eu espero que vocês tenham gostado do tema de hoje. A expertise e o manejo da IOT são essenciais para a desenvoltura na sala de emergência! Aliás, dá uma olhada também no vídeo que fizemos para o canal do PSMedway do Youtube sobre esse assunto:

Também tem vídeo sobre Passagem de Tubo e Cormack e sobre medicações mais usadas na sequência rápida de intubação.

Bons estudos e até a próxima! E se caso você ainda não domina o plantão de pronto-socorro 100%, fica aqui uma sugestão: temos um material que pode te ajudar com isso, que é o nosso Guia de Prescrições. Com ele, você vai estar muito mais preparado para atuar em qualquer sala de emergência do Brasil.

Bons estudos e até a próxima!