Lactente sibilante e bronquiolite viral aguda: sibilância é tudo igual?

Certamente, você já atendeu várias crianças sibilando ao longo da sua formação, deve saber de cor o principal agente causador da bronquiolite viral aguda (BVA) e já ouviu inúmeras discussões sobre tratamento da criança com bronquiolite, do lactente sibilante e do asmático, certo? 

Afinal, você usa beta-2-agonista, adrenalina, corticoide? E o tal do Palivizumabe? Vamos deixar esse tema bem amarrado, porque a BVA é a doença mais comum da criança pequena e responsável pela maior parte das internações hospitalares em menores de um ano. Dos que necessitaram internar, 40% terão sibilância recorrente ou asma. Não é à toa que muita gente despenca nas provas!

Bronquiolite e sibilância recorrente são a mesma coisa?

A definição de bronquiolite viral aguda é controversa, sendo a mais clássica o primeiro episódio de sibilância antes dos dois anos de vida (ocorrendo geralmente antes dos seis meses). O termo sibilância recorrente (SR) é um diagnóstico sindrômico e autoexplicativo, sendo fundamental estabelecer o diagnóstico etiológico mais provável. O diagnóstico de asma nessa faixa etária é bastante desafiador, por isso você lança mão de um índice preditor de asma. 

O principal agente da Bronquiolite Viral Aguda, você já sabe, é o Vírus Sincicial Respiratório (VSR) (50-70% dos casos), mas outros agentes podem aparecer, inclusive em coinfecção com o VSR: rinovírus, bocavírus, coronavírus. Esses mesmos agentes podem desencadear sibilância recorrente ou crises de asma. 

Os fatores de risco associados à BVA são prematuridade, anomalias congênitas, tabagismo materno e asma materna. Somado a esses fatores perinatais, frequência à creche e número de irmãos compõem fatores de risco para SR. Tanto a BVA quanto a SR, junto à história pessoal de atopia, são fatores de risco para asma.

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Patogenia: entenda o pulo do gato

Sabemos que o VSR acomete as vias aéreas de pequeno calibre, provocando edema e consequente redução do diâmetro dos brônquios, principalmente durante a expiração, tornando o fluxo de ar turbulento (os famosos sibilos que você ausculta). 

Em crianças maiores ou mesmo em nós, adultos, que temos um bronquíolo bem mais calibroso, o edema geralmente não é capaz de gerar obstrução. É por isso que quando entramos em contato com o VSR, tendemos a manifestar mais sintomas de vias aéreas altas (resfriado comum). 

No lactente, por conta da obstrução parcial ou total da entrada de ar nos alvéolos, há um represamento aéreo, que você vê no raio-X de tórax, como hiperinsuflação pulmonar. Esse ar pode ser reabsorvido, produzindo atelectasias, processo que pode ser acelerado em lactentes por ainda não possuírem canais colaterais nos alvéolos. A sibilância por contração do músculo liso das vias aéreas inferiores não ocorre na BVA e é controversa na SR. Já na asma, é bem conhecido o mecanismo de hiper-reatividade brônquica, possibilitando um manejo específico.

Ok, mas como você vai saber se a sibilância recorrente tem mais características de uma bronquiolite ou de uma crise asmática? Nos primeiros anos de vida, realmente não é fácil definir.

“Doutor, meu filho vai ser asmático?”

Diante de um lactente sibilante, você se pergunta: “devo tratar como bronquiolite ou como asma?”. Muitos pneumologistas e pediatras “batem cabeça” para responder essa pergunta. Para tentar facilitar, foram destacados dois fenótipos: 

1. Sibilância transitória/não atópica: sibilos durante os 2 e 3 anos de vida e não mais após essa idade. Esses pacientes apresentam sibilância desencadeada principalmente por vírus que tende a desaparecer com o crescimento.
2. Asma atópica: caracterizada por sibilância associadas aos seguintes itens:
   1. Manifestação de atopia: eczema, rinite, conjuntivite, alergia alimentar, eosinofilia e/ou níveis séricos elevados de IgE total;
   2. Sensibilidade comprovada pela presença de IgE específica a alimentos na infância precoce e de IgE específica a aeroalérgenos;
   3. Sensibilização a aeroalérgenos especialmente se exposto a níveis elevados em domicílio;
   4. Pai e/ou mãe com histórico de asma.

Você deve estar pensando que essa divisão não ajudou em nada, já que você só vai saber se foi transitório depois que a criança passar dos três anos. Pois é. Mas calma, existe um índice que ajuda a diferenciá-los, conhecido como Asthma Predictive Index – API:

1. Critérios maiores:
   1. Um dos pais com asma;
   2. Diagnóstico de dermatite atópica.
2. Critérios menores:
   1. Diagnóstico médico de rinite alérgica;
   2. Sibilância não associada a resfriado;
   3. Eosinofilia igual ou maior a 4%.

Parta do princípio de que 1 critério maior ou 2 menores devem ser considerados de alto risco para asma. No caso de API negativo, mais de 90% não terão asma até os 6 anos de idade, ficando claro o caráter transitório.

Tratamento e profilaxia para bronquiolite viral aguda e sibilância recorrente

Entendido as diferenças, você sabe me dizer como se trata a bronquiolite viral aguda e a sibilância recorrente? Vamos verificar cada uma. 

Bronquiolite viral aguda

A maioria das crianças vai ter uma doença autolimitada de curso benigno. Nesses casos, você orienta a mãe sobre medidas de suporte: dieta e aporte hídrico, antitérmico, evolução esperada e sinais de alarme para retorno ao pronto-socorro. 

E se a criança tiver critério de internação? São eles: idade inferior a 4-6 semanas, não aceita ingestão oral, desidratação, letargia, apneia, taquipneia > 70 ipm, desconforto respiratório moderado/grave, SatO2 < 91% em ar ambiente e comorbidades como cardiopatia congênita com repercussão hemodinâmica, hipertensão pulmonar, doença neuromuscular, pneumopatia dependente de oxigênio, imunodeficiência. 

Nas crianças hospitalizadas, o tratamento para bronquiolite viral aguda envolve hidratação com soro fisiológico EV se necessário, oxigenoterapia (lembrar aqui do queridinho das bancas: cateter nasal de alto fluxo) e inalação com salina hipertônica (há evidência fraca de diminuir taxa de admissão hospitalar e tempo de internação). 

Importante: na BVA, NÃO há estudos que sustentem o uso de beta-2-agonista (broncodilatador) e adrenalina inalatórios (alfa e beta-adrenérgicos). Também não há evidência de benefício com o uso de corticosteroides. A fisioterapia respiratória também não demonstrou diminuição no tempo de internação ou de necessidade de oxigênio, além de ter sido reportado maior risco de vômitos e instabilidade respiratória. 

Sibilância recorrente

Para pacientes de alto risco para a asma, você vai tratar da mesma forma que a bronquiolite aguda e acrescentar medicações antiasmáticas (beta-2-agonista inalatório, corticoide inalatório e sistêmico). Você já sabe quem são eles a partir dos índices acima, certo? Se ainda existir dúvida quanto à classificação, você pode fazer um teste terapêutico com beta-2-agonista inalatório, mas não insista nesse tratamento se não tiver resposta.

Profilaxia

Vimos que a sibilância na infância é muito prevalente e pode ser muito grave. Será que, baseado no que você aprendeu até agora, você seria capaz de me dizer quem são os pacientes que mais se beneficiariam de profilaxia? E quando ela deveria ser feita?

A profilaxia é feita com o Palivizumabe para pacientes com maior risco de doenças graves até o maior período de vulnerabilidade, ou seja:

• Nascidos com < 28 semanas até 1 ano de vida;
• Lactentes com cardiopatia congênita com repercussão hemodinâmica ou com doença pulmonar crônica da prematuridade até 2 anos de vida.

Isso de acordo com o Ministério da Saúde. A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) sempre dá uma colher de chá a mais, incluindo os nascidos entre 28-32 semanas.

A profilaxia deve ser feita mensalmente nos períodos de sazonalidade.

Bateu o desespero na véspera da prova? Calma!

Segue um resumão da lactente sibilante e bronquiolite viral aguda para revisar a matéria!

• BVA: lactente sibilante, 1ª sibilância, VSR+, hiperinsuflação pulmonar, interna se < 6 semanas, taquidispneia, Sat < 91%, incapacidade de ingerir líquidos. Trata com O2, hidratação e inalação hipersalina. Não faz beta-2-agonista nem corticoide.
• SR: é o que continuou sibilando e pode ser dividido em dois fenótipos:
  • transitório/não atópico (aquele que geralmente sibila em vigência de infecção viral até 2-3 anos);
  • atópico (história de atopia, IgE/eosinófilos aumentados, pai/mãe com asma). Estes últimos são os respondedores à beta-2-agonista e corticoides.
• Profilaxia: Palivizumabe para nascidos com < 28 semanas até 1 ano (pela SBP: < 32 sem), portadores de cardiopatia congênita com repercussão ou broncodisplásicos até 2 anos, 1x/mês, no período de sazonalidade. 

É isso, time! Se der um branco durante o seu plantão, corre aqui no nosso Guia de Prescrições!

Quer saber mais sobre asma? Dá uma lida neste artigo que tá mara: Crise asmática na emergência: domine os principais conceitos.

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Tamo junto!