Líquido ascítico quiloso: conceito, etiologias relacionadas e tratamento

Você acha que sabe tudo sobre ascite e líquido ascítico quiloso? Olha só: atendimento no plantão e você já identifica clinicamente o acúmulo de líquido na cavidade peritoneal! Realiza a paracentese diagnóstica e — opa! O líquido ascítico é leitoso e, além disso, o bioquímico te liga para falar que a concentração de triglicérides é maior do que 200 mg/dl.

E aí, você pensaria em líquido ascítico quiloso? Sabe quais as etiologias relacionadas? Sem estresse, pois hoje vamos tirar todas as suas dúvidas!

Primeiro: o que é líquido ascítico quiloso?

O líquido ascítico quiloso, ou ascite quilosa, é uma condição RARA, que se caracteriza por líquido ascítico leitoso e rico em triglicerídeos (>200 mg/dl). Sua fisiopatologia está relacionada à presença de linfa (líquido intersticial, que drena para o sistema linfático) torácica ou intestinal na cavidade abdominal. 

Pegou o conceito? Hora de discutir as etiologias relacionadas!

• Malignidade: se o paciente tem ascite quilosa, a primeira coisa que eu tenho que pensar é em malignidade. Aqui, o líquido ascítico quiloso é resultado da obstrução e invasão dos canais linfáticos — e o linfoma é o principal culpado! Para não ser injusto, consideremos também outros potenciais responsáveis pelo acúmulo de líquido cavitário: CA de mama, esôfago, pâncreas e cólon;
• Cirrose: menos de 1% dos pacientes cirróticos apresentam líquido ascítico quiloso, e se ocorre, normalmente de forma tardia e relacionado ao carcinoma hepatocelular (olha o link com malginidade, hein?);
• Infeccioso: um coringa em qualquer discussão de caso clínico, com qualquer staff! Quando temos um paciente com ascite, sempre temos que pensar em tuberculose, e na ascite quilosa não é diferente: tuberculose e filariose são as principais causas infecciosas;
• Congênito: criança com ascite quilosa? Um pouco mais específico, né? Mas para o resumo ficar completo, anota aí: pensar anormalidades linfáticas congênitas como Hipoplasia Linfática Primária e Síndrome de Klippel-Trenaunay;
• Inflamatório: processos inflamatórios que cursam com fibrose, obstrução ou compressão dos vasos linfáticos como radioterapia, pancreatite ou pericardite constritiva podem estar relacionados à líquido ascítico quiloso;
• Pós-operatório/traumático: mesmo raciocínio: rompimento, aderências (as famosas bridas) e compressões dos vasos linfáticos pós procedimento cirúrgico ou mesmo trauma, podem resultar em formação de líquido ascítico quiloso.

Mas vocês falaram em paracentese diagnóstica? Cadê a análise do líquido?

Fiz o diagnóstico de ascite quilosa, todas essas etiologias estão na minha cabeça… mas por onde eu começo? 

Ué, ainda é uma ascite, não é? Então vamos analisar esse líquido ascítico quiloso já pensando nas principais etiologias que discutimos acima, ok?

COR	Leitoso e turvo
NÍVEL DE TRIGLICERÍDEOS	Acima de 200mg/dl
CONTAGEM DE CÉLULAS	Acima de 500 (predominância de linfócitos)
PROTEÍNA TOTAL	Entre 2,5 – 7,0 g/dl
ALBUMINA SORO/ASCITE	Abaixo de 1,1 g/dl
COLESTEROL	Baixo (proporção ascíte/soro <1)
LACTATO DESIDROGENASE	Entre 110-200 UI/L
CULTURA	Positiva em casos selecionados de tuberculose
ADENOSINA DESAMINASE	Elevado em casos de tuberculose
CITOLOGIA	Positivo em malignidade
GLICOSE	Abaixo de 100mg/dl
AMILASE	Elevado (>40U/L) em casos de pancreatite aguda ou crônica

Precisa pedir exame de imagem ao analisar líquido ascítico quiloso?

Sim! Os exames de imagem podem auxiliar a identificar a etiologia! 

A tomografia é útil para avaliar presença de neoplasias, linfonodos intra-abdominais suspeitos e identificar lesões dos ductos linfáticos. Mas a linfangiografia é o exame padrão-ouro para identificar as obstruções e locais do vazamento, podendo ser, além de diagnóstica, terapêutica quando é realizada a embolização desses locais de vazamento.

Por fim: orientações e cuidados com o paciente

E o manejo? Além do tratamento com base na etiologia, os pacientes podem se beneficiar de:

• Dieta rica em proteínas;
• Dieta com baixa ingesta de gorduras;
• Suplementação de triglicerídeos de cadeia média.

O nome líquido ascítico quiloso e a raridade do quadro podem te deixar inseguro, mas não aqui! Vem na revisão que não tem erro: 
Tem ascite → TG >200 mg/dl → Análise do líquido ascítico quiloso → TC/Linfangiografia → Tratar causa base  

Beleza, galera? Agora pode ter certeza que esse débito leitoso em uma paracentese não vai te deixar confuso, pois estamos craques! Definição, etiologia, diagnóstico e cuidados… tudo na ponta da língua!

Mas antes de você ir, só mais uma dica! Se você ainda não domina o plantão de pronto-socorro 100%, temos um material que pode te ajudar com isso: o nosso Guia de Prescrições! Com ele, você vai estar muito mais preparado para atuar em qualquer sala de emergência do Brasil.

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Grande abraço e até a próxima!

* Colaborou Amanda Rodrigues Vale, graduanda do 5º ano de Medicina na Universidade Federal de São Carlos