Os escores PORT e CURB-65 no manejo da Pneumonia Aguda Comunitária

O papo desse post é sobre um assunto que com toda a certeza você não viu apenas uma, duas ou três vezes. Já vai se acostumando: a pneumonia adquirida na comunidade (PAC) vai ser um dos diagnósticos que você mais vai ver na vida! Hoje vamos conversar, especificamente, sobre os escores PORT e CURB-65 na pneumonia. São escores de gravidade? Determinam conduta?

Vamos responder todas essas perguntas, então fica aqui com a gente!

A pneumonia é um assunto tão importante assim?

Mas é claro! A pneumonia adquirida na comunidade é uma doença muito comum e potencialmente grave, e consiste em uma infecção aguda do parênquima pulmonar que — adivinha! — o paciente adquire na comunidade. Ela se difere da pneumonia adquirida em hospital/nosocomial (HAP). A diferenciação é feita a partir do local de contaminação e do tempo de exposição.

Aqui vamos discutir apenas a respeito das PACs, uma vez que é uma doença com significativa morbidade e mortalidade, principalmente em pacientes idosos e/ou com comorbidades importantes. Em breve, discutiremos sobre as pneumonias nosocomiais aqui também!

Tendo em vista que a PAC pode se manifestar de diversas formas e em diferentes gravidades, é fundamental saber diferenciar quando o paciente pode ser tratado a nível ambulatorial de quando é necessário adotar um tratamento mais intenso, como lançando mão de uma unidade de terapia intensiva (UTI).

Para tanto, é necessário saber avaliar a gravidade da doença, mas não somente isso! É crucial avaliar outros fatores, tais como a capacidade de o indivíduo manter a ingestão oral, a probabilidade de adesão à medicação, o histórico de abuso de substâncias ativas e também as circunstâncias psicológicas, sociais e econômicas dos indivíduos.

A partir disso, podemos iniciar a abordagem do paciente, analisando os seguintes aspectos, nesta ordem:

1. Se apresentar choque séptico ou insuficiência respiratória ? Transferir para UTI ou PS
2. Se houver preocupações práticas sobre o manejo ambulatorial OU se SO2 < 92% em ar ambiente (desde que represente significativa mudança da linha de base) ? Internação hospitalar

PORT e CURB-65: os escores de avaliação da pneumonia aguda

Caso não haja nenhuma das alterações acima, aí sim entram em jogo os escores de avaliação prognóstica complementares, podendo ser usados o Índice de Gravidade da Pneumonia (PSI), também chamado de Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT), ou o Escore CURB-65.

Desses dois escores, é dada preferência para o PSI, uma vez que ele é mais preciso e confere maior segurança e eficácia na conduta clínica. Entretanto, na prática cotidiana, muitas vezes é o escore CURB-65 que acabamos utilizando, já que ele é muito mais prático e consideravelmente eficaz.

O escore PORT

Dá uma olhada no que estamos falando por meio desta tabela:

Pneumonia Severity Index (PSI) ou Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT)

Fatores Demográficos	Escore
1. Idade do homem	N. anos
2. Idade da mulher	N. anos – 10
3. Residente em casa de repouso	N. anos + 10
Comorbidades
4. Câncer	+30
5. Doença hepática	+20
6. Insuficiência cardiaca congestiva	+10
7. Doença cardiovascular	+10
8. Insuficiência renal	+10
Exame físico
9. Estado mental alterado	+20
10. Frequência respiratória > 30/min	+20
11. PA sistólica < 90mmHg	+20
12. Temperatura < 35 °C ou > 40 °C	+15
13. Pulso > 125/min	+10
Laboratório e radiografia
14. pH < 7,35	+20
15. Ureia > 30 mg/dL	+20
16. Sódio < 130 mEq/dL	+10
17. Glicemia > 250 mg	+10
18. Hematócrito < 30%	+10
19. PaO2 < 60 mmHg ou saturação O2 < 90%	+10
20. Derrame pleural	+30

Onde tratar meu paciente?

A partir do PSI, demonstrado acima, pode ser feita a seguinte análise:

• PSI classe I ou II: tratar ambulatorialmente. Para alguns pacientes com PSI classe II, pode ser benéfico o uso do suporte de saúde domiciliar.
• PSI classe III: pode ser tratado com suporte de saúde domiciliar, ambulatorialmente ou permanecer para observação ambulatorial por 23 horas. A conduta dependerá do estado clínico do paciente, dos recursos locais e afins.
• PSI classe IV ou V: tratamento hospitalar. Pacientes que necessitam de suporte hemodinâmico, ventilatório ou outro, bem como os que precisam de droga vasoativa, podem se beneficiar da admissão na UTI.

Classe	Pontos	Mortalidade (%)	Local sugerido de tratamento
I	–	0,1	Ambulatório
II	≤ 70	0,6	Ambulatório
III	71-90	2,8	Ambulatório ou internação breve
IV	91-130	8,2	Internação
V	> 130	29,2	Internação

Cabe aqui ressaltar que não são apenas os pacientes com Classe IV ou V no Escore PSI que devem ser encaminhados para a UTI! Para pacientes que possuem uma condição clínica que possível e provavelmente irá se agravar, também deve ser considerado o encaminhando para a Unidade de Tratamento Intensivo.

A respeito dos sintomas que indicam esse pior prognóstico, merecem menção a confusão, hipotensão, hipotermia e uma relação P/F ≤ 250. Uma observação que devemos lembrar sempre que utilizarmos este escore é de que ele pode subestimar a gravidade da pneumonia em pacientes jovens e sem comorbidades, por ponderar muito a idade e a presença de comorbidades na sua fórmula. 

Mas entre PORT e CURB-65, talvez você conheça mais o segundo!

O escore CURB-65, ou derivados, é frequentemente utilizado na prática médica, devido à sua praticidade e menor complexidade para se estimar o prognóstico de um paciente. Entretanto, cabe ressaltar que sua segurança e eficácia para a orientação acerca do local de início do tratamento ainda não foram empiricamente avaliadas, além de não levar em conta as comorbidades dos pacientes. 

Se liga:

Escore CURB-65

• Confusão mental
• Ureia > 43mg/dL
• Frequência respiratória > 30 ipm
• Pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou diastólica ≤ 60 mmHg
• Idade ≥ 65 anos

Para você que manja de inglês, um macete que facilita a sua memória a identificar quais são os critérios considerados no CURB-65 é entender que cada letra significa um problema a ser considerado. Então, C corresponde a Confusion (Confusão Mental); U é de Uremia (Ureia plasmática acima de 50mg/dl); R vem de Respiratory Rate (Frequência Respiratória maior ou igual a 30mrpm), B de Blood Pressure (Pressão Arterial Sistólica < 90mmHg ou Pressão Arterial Diastólica menor ou igual a 60mmHg) e, por fim, o 65 é relacionado à idade maior ou igual a 65 anos.

A partir do Escore CURB-65, mencionado acima, é feita a seguinte análise, considerando que cada item equivale a 1 ponto:

• CURB-65 = 0 ou 1: pode ser tratado ambulatorialmente. Cabe ressaltar que pacientes com pontuação 1 – classificado por apresentar 65 anos ou mais – sem apresentar comorbidades significativas, não necessitam de internação hospitalar.
• CURB-65 = 2: Normalmente é adequado internar em um leito de enfermaria.
• CURB-65 = 3, 4 ou 5: Internação hospitalar. A admissão na UTI deve ser considerada de acordo com o estado clínico do paciente.

Apesar de ser uma análise menos complexa, é frequentemente utilizada no nosso dia-a-dia, uma vez que a sua utilização é mais fácil de ser realizada na dinâmica ágil dos plantões.

Uma variação do CURB-65 que pode ser útil, é o CRB-65. Nesta simplificação, não é levada em conta a dosagem de ureia, sendo útil em locais aonde exames laboratoriais não estão disponíveis, como na atenção primária. 

Avaliar apenas pelos escores basta?

Pessoal, antes de respondermos essa pergunta, temos um recado importante pra dar: embora exames como TC e UCG estejam se tornando mais comuns, a gente sabe que, em grande parte dos serviços, o raio-x continua sendo o único método de imagem disponível. 

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Agora, voltando ao assunto principal do texto, cabe lembrar que, independentemente de ter utilizado o escore PORT ou CURB-65, o bom senso clínico ainda é importante, e devem-se levar em consideração algumas situações, como:

• condições econômicas (ex. prescrever um antibiótico caro e o paciente não ter condições de comprá-lo);
• sociais (ex. suporte familiar, moradia, acesso fácil ao sistema de saúde);
• cognitivas (ex. compreensão sobre sua condição, seus sinais de alarme [e a procurar o PS na presença deles], a importância de manter a adesão do tratamento proposto). 

Estas informações importantíssimas não são contempladas nos escores e sim no nosso senso crítico.

Também, é importante saber que existem algumas contraindicações para a conduta de determinar um tratamento ambulatorial, que devem ser avaliadas nos momentos de decisão.

Se o paciente apresenta hipoxemia (SatO2 < 90% em ar ambiente), condição ativa com necessidade de hospitalização, instabilidade hemodinâmica ou incapacidade de tolerar antibioticoterapia via oral, você pode partir para a internação.

Foi muita coisa sobre o PORT e o CURB-65, mas vamos recapitular!

Podemos concluir que PAC é uma condição clínica bastante significativa e predominante no mundo, que pode apresentar desde quadros mais simples à quadros mais graves e trabalhosos.

Além disso, conduzir corretamente uma PAC não é tão simples quanto acredita o imaginário popular e até mesmo muitos profissionais da Medicina. Por conta disso saber os Escores PORT/PSI e CURB-65 é fundamental para conseguir conduzir adequadamente os pacientes e evitar complicações maiores!

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Nos vemos nos próximos textos!

*Colaborou Arthur Mozar Teixeira Martins, graduando do 3º ano de Medicina na Faculdade de Medicina de Jundiaí