Padrão de strain no eletrocardiograma: saiba mais

Alô, alô! Tudo em cima, pessoal? Mais uma vez estamos por aqui! Hoje nosso bate papo envolve o temido eletrocardiograma (ECG). Mas calma, vamos tocar em um ponto específico que você já deve ter ouvido falar: o padrão de strain! Mas antes de focar nesse padrão, precisamos introduzir você ao assunto chamado Hipertrofia Ventricular Esquerda (HVE), pois esse é um achado ao ECG que sugere, mas não diagnostica, a HVE. 

Padrão strain no eletrocardiograma: a Hipertrofia Ventricular Esquerda (HVE)

HVE é importante? Em nosso país onde a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) – com má aderência medicamentosa, diga-se de passagem – é muito prevalente, a HVE é facilmente encontrada (ou subdiagnosticada). Nosso foco é na HVE verdadeira, que consiste no aumento das fibras musculares cardíacas e decorrência de algum estresse crônico sofrido por elas. 

O que gera o estresse crônico?

Pra você memorizar, basicamente o que geraria esse estresse crônico? Back to basics: O ventrículo esquerdo (VE) tem duas funções básicas: 

• receber e acomodar o sangue que chega, durante a diástole;
• impulsionar o sangue para frente através da contração, durante a sístole. 

Causas crônicas que dificultem esse trabalho e, consequente, demandem mais do miocárdio, irão gerar um processo de reestruturação cardíaca para vencer a nova dificuldade (ou seja: irá gerar hipertrofia ventricular). 

Dificuldade de saída é o que? É aumento de pós-carga. Pensa em causas rápidas na cabeça que dificultariam a ejeção do sangue pela contração… talvez uma saída pequena né? Por exemplo: uma estenose aórtica. Ou quem sabe uma pressão alta no sistema, como ocorre na HAS?! Sim, essas são as duas principais causas de HVE “sistólica”. 

E o que dificultaria o coração de acomodar o volume? Se o coração recebe x, será que ele facilmente acomodaria 3x? Provavelmente não, né?! A sobrecarga de volume também é causa de HVE, e o que a causaria? Será que uma válvula que não consegue segurar o sangue no seu lugar, como na insuficiência aórtica ou mitral? Já captou né? São as duas principais causas de HVE “diastólica”.

A HVE verdadeira

Talvez tenha passado batido na sua leitura quando eu disse “verdadeira”, não é? Vou te dar um insight rápido. Existem condições em outros componentes que se depositam dentro do miocárdio, e vamos exemplificar bem isso com a amiloidose (depósito de proteínas amiloides, vermelho-do-congo, lembrou?). 

Estas proteínas se depositam e dão a falsa sensação de que o miocárdio está hipertrofiado (é uma pseudo-hipertrofia). Mas proteína não é músculo, não exerce a função de músculo, não conduz corrente elétrica! E agora vem o insight: é por isso que esses pacientes comumente evoluem com insuficiência cardíaca e com o que chamamos de dissociação massa-voltagem: no ecocardiograma, você enxerga um ventrículo hipertrofiado (pois ele não diferencia o que é músculo e o que é proteína), mas ao olhar o eletrocardiograma, não há sinais de HVE (pois proteína amilóide não é músculo cardíaco). Pegou o insight? HVE verdadeira é decorrente do aumento de miócitos!

O padrão de Strain no eletrocardiograma

A HVE gera clínica no nosso paciente, bem como alterações em exames complementares, como:

• ecocardiograma;
• eletrocardiograma;
• ressonância magnética;
• etc. 

Nosso foco hoje são os achados eletrocardiográficos da HVE, mais especificamente o padrão de Strain, que é visto no eletrocardiograma! Um insight inicial: o padrão de Strain sugere, mas não fecha o diagnóstico eletrocardiográfico de HVE! Esse diagnóstico é feito através de critérios, e te antecipo que existem vários. Dentre os mais conhecidos, estão: 

• Critérios de Sokolow-Lyon; 
• Critérios de Voltagem de Cornell;
• Sistema de Pontuação de Romhilt-Estes. 

No entanto, geralmente os critérios diagnósticos eletrocardiográficos apresentam baixa sensibilidade e alta especificidade – o que quer dizer que você pode comer bola deixando passar muitos diagnósticos.

Mas, afinal, o que é esse tal padrão de Strain? Em primeiro lugar, “strain” é traduzido ao pé da letra como “tensão”. Foi designado nos primeiros estudos na década de 50-60 como um padrão encontrado em pacientes com Sobrecarga Ventricular Esquerda (SVE) associada a dificuldades na sístole. Sim, antigamente existia essa diferença entre SVE de disfunção sistólica e diastólica com padrões eletrocardiográficos distintos. Estudos atuais e diretrizes já não indicam mais considerar padrões para nenhum dos tipos de SVE.

O padrão de Strain, conforme descrito por Cabrera em 1952, consiste em uma alteração de repolarização ventricular: a depressão do segmento ST sucedido por ondas T invertidas e assimétricas. E como você se lembra disso? Lá vem macete mastigado para você: o padrão de STrAIn é a DEpressão de ST + T Assimétrica e Invertida! 

Observe, portanto, que o padrão de Strain está relacionado a um distúrbio da repolarização ventricular e não com a contração deste músculo. Por isso, é considerado um critério não atrelado à voltagem, como descrito nos critérios diagnósticos de Romhilt-Estes. 

A voltagem e sua amplitude têm relação direta com a massa muscular cardíaca, que é vista através do complexo QRS e que no caso da HVE verdadeira estará aumentada. E você já se perguntou onde você melhor consegue enxergar isso? É só olhar nos eixos cardíacos no ECG e vai perceber que as derivações que enxergam VE de frente são:

• DI;
• aVL;
• V5;
• V6 (por isto são as que comumente constam nos critérios diagnósticos de HVE).

Só à título de curiosidade: nos estudos antigos, considerava-se que o padrão de HVE associado à disfunção diastólica consistia em ondas R altas nas mesmas derivações das que foram citadas acima, mas associado a ondas T positivas! Mas não vacila! Como já falei, as diretrizes atuais não recomendam mais esta distinção através da eletrocardiografia.

Mas, se o padrão de strain não é acurado o suficiente para o diagnóstico de HVE, para que é importante então? A grande importância deste achado é a prognóstica. Estudos mostram que pacientes com HVE que também apresentam strain ao ECG irão ter risco aumentado de desenvolvimento e mortalidade por insuficiência cardíaca (IC), bem como mortalidade por causas cardiovasculares e por todas as causas.

Outros estudos ainda mostram que se nós tivermos 2 pacientes com HVE, aquele que apresentar strain ao ECG, terá risco maior de apresentar uma hipertrofia mais grave em relação àquele que não possui a alteração. 

Para resumir o padrão de Strain no eletrocardiograma

Aqui vão alguns pontos importantes:

• Padrão de Strain consiste na depressão do segmento ST sucedido por onda T assimétrica e invertida;
• Macete: padrão de STrAIn é a DEpressão de ST + T Assimétrica e Invertida;
• Comumente, este padrão está associado a ondas R amplas nas derivações V5-6 e D1 e aVL (as que enxergam VE de frente);
• A grande importância do padrão de strain não é diagnóstica, mas sim prognóstica.

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É isso!

É isso, pessoal! Esperamos que tudo tenha ficado claro e que você tenha compreendido o conteúdo!

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