PALS 2020: as 6 principais atualizações de ressuscitação pediátrica

Sabe o que cai “ano sim, ano também” na prova de residência médica? Se você pensou logo de cara em Suporte Avançado de Vida Pediátrico (o SAVP, ou “PALS” em inglês – vamos usar mais esse segundo termo no texto, beleza?), o protocolo de ressuscitação pediátrica, acertou! Mas quais são as atualizações no PALS 2020?

(Mas se você pensou primeiro em calendário vacinal, calma: esse tema também cai todo ano, mas a gente comenta sobre PNI 2020 e suas atualizações em outro post!)

PALS é um assunto que é figurinha carimbada e a novidade é que recentemente (recente mesmo, estamos falando de outubro de 2020) saíram os novos destaques das diretrizes da American Heart Association (AHA) voltadas para a ressuscitação pediátrica. 

Você deve estar pensando: “Putz… mal decorei o antigo e já mudaram o de 2020!”. Pois é, mas calma! A gente está aqui pra te ajudar. Elencamos as seis novas principais recomendações de ressuscitação pediátrica que achamos que você não pode deixar de saber para prova de residência médica. Então, não vacila, e se liga no que preparamos pra você!

Se você chegou até aqui, certamente quer saber mais sobre a preparação para garantir a vaga dos sonhos. Que tal conhecer o curso que vai fazer a diferença na conquista da residência tão desejada? Comece a estudar do jeito certo!

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Antes do PALS 2020: o que mudou no Suporte Básico de Vida Pediátrico (BLS)?

Pra começar, eu preciso te lembrar que o suporte de vida pediátrico é dividido no atendimento básico (SBV, ou “BLS”, em inglês) e no suporte avançado. O BLS consiste nos atendimentos iniciais ao paciente, até que o suporte avançado chegue, e pode ser realizado por profissional de saúde ou pelo leigo que possua um treinamento de BLS, além de poder ser realizado no ambiente extra-hospitalar ou pré-hospitalar. 

Quando falamos em BLS, tivemos uma mudança importantíssima na taxa de ventilação assistida: ventilação de resgate. Lembra dela? Em bebês e crianças com pulso, porém com esforço respiratório ausente ou inadequado, passou a ser aconselhável fornecer uma respiração a cada 2 ou 3 segundos (20 a 30 respirações por minuto). 

Anteriormente, era colocado que, se houvesse um pulso palpável de 60 bpm/min ou mais e respiração inadequada, estariam indicadas ventilações de resgate com uma taxa diferente: de 12 a 20 por minuto (ou seja, uma ventilação a cada 3 a 5 segundos). Isso era mantido até que a respiração espontânea fosse retomada. Então, trocando em miúdos: com as atualizações de 2020, nós iremos ventilar mais esse paciente.

Aproveitando o gancho das ventilações, mudou alguma coisa no suporte avançado de vida?

Sim! No PALS 2020, tivemos uma mudança em relação à taxa de ventilação assistida durante a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) com via aérea avançada. A partir desta atualização, ao executar RCP em bebês e crianças com via aérea avançada, pode ser aconselhável objetivar um intervalo de frequência respiratória de 1 ventilação a cada 2 a 3 segundos (20 a 30 ventilações por minuto), de acordo com a idade e a condição clínica. Quer um comparativo? Antes, se o bebê ou a criança estivesse intubado, era recomendável uma ventilação a cada 6 segundos (10 por minuto), sem interromper as compressões torácicas. 

Se você estiver curioso, aqui vai o motivo: novos dados mostraram que frequências mais altas de ventilação (no mínimo 30 ventilações por minuto em bebês, ou seja, menores de um ano, e no mínimo 25 por minuto em crianças) estão associadas a melhores taxas de retorno à circulação espontânea e de sobrevivência em parada cardiorrespiratória intra-hospitalar pediátrica. Além disso, dessa forma também simplificamos e padronizamos as recomendações.

Antes de falarmos sobre as outras atualizações do PALS 2020, aproveito para te contar que temos um e-book completo e gratuito sobre Suporte avançado de vida em Pediatria (PALS)! Lá você vai aprender mais sobre os principais pontos do suporte avançado de vida em Pediatria, que vai te ajudar a tomar decisões em uma emergência pediátrica. Clique AQUI e baixe já!

Outras atualizações do PALS 2020

Uma recomendação que pode te pegar de surpresa é que não é mais recomendado o uso rotineiro de pressão cricoide durante a intubação.

Além disso, agora também é aconselhável escolher um tubo orotraqueal com cuff (ou balonete), ao invés de tubo sem cuff, para intubar bebês e crianças. Só atenção ao tamanho, à posição e à pressão de insuflação do cuff (normalmente < 20 a 25 cmH2O) para não ser danoso ao seu pacientinho! Antes eram aceitáveis tubos endotraqueais (TET) com e sem cuff, tendo preferência ao primeiro em algumas situações, como alta resistência à via aérea ou grande fuga glótica de ar.

Essa mudança em relação ao tubo ocorreu devido a diversos estudos que corroboram a segurança dos TET com cuff e demonstram uma necessidade reduzida de troca, reintubação e risco de aspiração. 

Aí você pode me perguntar: “mas e a tal de estenose subglótica, que tinha o risco teoricamente aumentado com o uso de tubos com balonete?”. Vou te falar que isso também foi avaliado, e o PALS 2020 cita que sua ocorrência é rara quando os TETs com cuff são usados em crianças e uma técnica cuidadosa é seguida. 

Teve alguma mudança quanto às drogas utilizadas na ressuscitação?

Teve, sim. O quarto destaque que queríamos colocar aqui não é quanto à alteração na sequência da ressuscitação, mas sim uma atualização do algoritmo, sendo enfatizado o uso precoce da epinefrina. É postulado agora que seu uso ideal é até cinco minutos depois do início da PCR, quando o ritmo é não chocável (ou seja, assistolia e atividade elétrica sem pulso). Dessa forma, há um aumento das chances de bons resultados da ressuscitação. 

O quinto item faz referência aos pacientes que possuem monitoramento invasivo contínuo da pressão arterial no momento da PCR. Nestes pacientes, aconselha-se avaliar a qualidade da RCP através da aferição da pressão arterial diastólica de forma direta. O objetivo é uma pressão arterial diastólica de, no mínimo, 25 mm Hg em bebês e 30 mm Hg em crianças, resultando em melhores taxas de sobrevivência com resultado neurológico favorável. 

E pra finalizar, elencamos o destaque sobre a avaliação e suporte para sobreviventes de PCR. É aconselhado agora o suporte de serviços de reabilitação. Como assim? Um exemplo é a avaliação neurológica contínua, por pelo menos um ano depois da PCR, por se tratar de uma recuperação contínua e longa.

Resumindo, as principais atualizações no PALS 2020 são:

• Ventilação de resgate (fornecer uma respiração a cada 2 ou 3 segundos, ou seja, 20 a 30 respirações por minuto);
• Ventilação assistida durante a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) com via aérea avançada (1 ventilação a cada 2 a 3 segundos, ou seja, 20 a 30 ventilações por minuto);
• Não é mais recomendado o uso rotineiro de pressão cricoide durante a intubação (aconselhável escolher um tubo orotraqueal com cuff);
• Uso precoce da epinefrina (uso ideal é até cinco minutos depois do início da PCR, quando o ritmo é não chocável);
• Monitoramento invasivo contínuo da pressão arterial (avaliar a qualidade da RCP através da aferição da pressão arterial diastólica de forma direta);
• Avaliação e suporte para sobreviventes de PCR (agora é aconselhável o suporte de serviços de reabilitação).

Ufa! É isso! 

Respira! A gente sabe que o PALS 2020 trouxe algumas mudanças importantes. Releia o post, atualize seu drive mental, porque é possível que esses conceitos caiam na sua prova – ou na sua vida! Só cuidado com questões antigas, para não gravar conceitos desatualizados. 

Se você quiser saber sobre todos os destaques na íntegra, aproveita e dá uma olhada no link da AHA e lê um pouco sobre a atualização da ressuscitação pediátrica e de adulto.

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Beijo grande e bons estudos!