Placenta prévia marginal: tudo que você precisa saber

Opa moçada, como cês tão? Vão se acomodando aí que, como vocês já sabem, aqui o papo é reto! E o papo de hoje, aliás, é sobre um tema bem importante: a placenta prévia marginal. Nesse post, vamos te falar tudo que você precisa saber sobre ela, do conceito à conduta!

Bora lá?

Começando do começo: o que é a placenta?

A placenta é um órgão que desempenha funções essenciais para o desenvolvimento fetal, ela começa a ser formada após a nidação, implantação do blastocisto no endométrio. Ela pode ser implantada em diferentes relações com o útero, na parte anterior a esse órgão, próxima a barriga da gestante, posterior, próxima ao gradil costal da gestante, ou fúndica, localizada acima do útero. Além disso, a placenta também pode ser classificada de acordo com a sua distância do orifício interno do colo uterino.

E a placenta prévia marginal?

Conceito e epidemiologia

A Placenta prévia (PP) é definida como a presença de tecido placentário no segmento inferior do útero que se estende sobre o orifício cervical interno (OCI), obstruindo-o de forma parcial ou total.

A incidência de casos no terceiro trimestre é de 0,4%, ou seja, 1 caso a cada 250 nascimentos, por outro lado, a incidência no segundo trimestre pode chegar a 2%. Essa divergência entre os períodos é consequência do fenômeno de migração, ele ocorre após o termino do segundo trimestre e é caracterizado pelo crescimento placentário em direção ao fundo do útero, pois é um local mais vascularizado.

Com isso, quase 90% das placentas irão se reposicionar normalmente, não sendo mais diagnosticadas como prévias. A mortalidade materna está relacionada principalmente com a presença de hemorragia vaginal, quando ela está presente, independente de ser pré ou pós parto, chega a 7% e pode apresentar complicações uterinas como atonia exigindo uterotônicos e histerectomia pós parto.

Por outro lado, a mortalidade fetal está associada principalmente ao nascimento prematuro, nascidos com menos de 37 semanas apresentam chance de mortalidade de 44%.

A principal complicação da PP é o acretismo, o qual vai precisar de outro tratamento e tem maior taxa de mortalidade para ambos.

Etiologia

A Etiologia dessa doença continua desconhecida, mas uma das hipóteses é que as  gestações múltiplas tem placentas de maior área e isso aumenta as chances da placenta invadir ou cobrir o OCI por inteiro. A outra hipótese seria de que a área da decídua mais vascularizada, proveniente de cirurgias uterinas ou gestações múltiplas pode predispor a implantação do trofoblasto nesse local ou promover o crescimento unidirecional em direção ao OCI.

Fatores de risco

Os principais fatores de risco são:

• Gestação anterior com placenta prévia
• Cesária anterior
• Gestação múltipla

*Outros: tabagismo materno, uso de cocaína materno, história de abortos, idade materna > 35 anos e cirurgia uterina anterior

Quadro clínico da placenta prévia marginal

A maioria dos quadros de PP, principalmente marginal e baixa inserção da placenta são assintomáticos, aproximadamente 90% das gestantes descobrem que tem PP pelo exame de ecografia transvaginal, o qual virou rotina realiza-lo a partir do segundo trimestre, entre 16 º – 20º semana.
O principal quadro sintomático de PP, geralmente total e parcial, é o sangramento vaginal de cor vermelho vivo e sem sintomatologias associadas, como dor e cólicas, pode acontecer do segundo ao terceiro semestre. PP é a segunda causa mais comum de hemorragia vaginal no segundo trimestre, tendo como diagnóstico diferencial o Descolamento de Placenta.
*Em nenhum dos casos deve ser realizado o toque vaginal para investigação, pois pode causar sangramento vaginal ativo ou piorar um quadro já instalado, resultado em hemorragia.

Diagnóstico

Padrão ouro é a realização da Ecografia Transvaginal, a partir da 16º semana, sendo positivo quando ele identifica a presença de tecido placentário homogêneo ecogênico sobre o OCI. O diagnóstico definitivo de PP, independente da classificação, só pode ser após a 28º semana, por conta das alterações da posição placentária, e a distância entre a placenta e o OCI precisa estar descrita no laudo.

Classificação

• Placenta Prévia Total: Placenta cobre totalmente o OCI
• Placenta Prévia Parcial: Placenta cobre parcialmente o OCI
• Placenta Prévia Marginal: Placenta atinge o OCI mas não o recobre
• Placenta de inserção baixa: distância da borda inferior da placenta é < 20mm do OCI

*Existem instituições como o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), que consideram apenas duas categorias:

• Placenta Prévia Major: Placenta cobre total ou parcialmente o OCI
• Placenta Prévia Minor: Placenta se localiza no segmento inferior do útero mas não cobre o OCI

Como conduzir um caso de placenta prévia marginal?

Independente do tratamento, após o diagnóstico é necessário encaminhar essa gestante para fazer o acompanhamento com o especialista no centro de referência. Além disso, toda gestante Rh – deve-se prescrever imunoglobulina anti-D, se apresentar sangramento, para prevenir que ocorra a doença hemolítica perinatal e prevenir anemia ferropriva com administração de ferro EV.

– Gestantes assintomáticas: conduta expectante, está indicado repouso relativo, interrupção de relações sexuais, e corticoterapia para maturação pulmonar do feto.

• Diagnóstico entre 18º – 22º: refazer transvaginal na 32º semana
• Descartar complicação de acretismo
• Refazer transvaginal na 36º semana
• Realizar cesárea se diagnóstico for a partir da 36º semana
• Bom prognóstico materno-fetal

– Gestante com sangramento vaginal: internação imediata para monitoração da mãe e do feto e manter a mãe hemodinamicamente estável.

• Estabilização hemodinâmica: cristaloide via EV
• Transfusão de hemoderivados: necessária em gestantes com sangramento vaginal ativo e grande perda de volume sanguíneo, quase sempre indicado com esse quadro e confirmação do diagnóstico de PP
• Indicações para realização de cesárea: sangramento vaginal ativo após 34º semana de gestação, trabalho de parto em fase ativa, sangramento vaginal ativo e persistente sem conseguir estabilidade dinâmica
• Prognóstico materno-fetal vai depender do atendimento realizado, podendo resultar em morte fetal, nascimento prematuro e complicações maternas.

*Parto normal é indicado quando a placenta dista no mínimo 2cm do OCI e sem sangramentos vaginais ativos

É isso!

Agora você está pronto para tirar de letra esse caso se der de cara com ele no seu plantão, hein? E, falando em plantão, se de vez em quando ainda rola aquele medinho que faz você se fazer perguntas como “sei tocar uma parada sozinho?”, “sei intubar um paciente sozinho?“, “sei passar um central sozinho?”, ou ainda “se tiver um ventilador mecânico, eu seu usar?”, sugiro dar uma olhada no nosso e-book gratuito O que você precisa saber antes de dar plantão em um lugar novo!

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Até mais!

* Colaborou Catherine Duarte Rodrigues, aluna de Medicina do Centro Universitário São Camilo