O que você precisa saber sobre a pneumonia associada à ventilação mecânica

A pneumonia associada à ventilação mecânica (PVM ou PAVM) é a intercorrência que mais causa morte nos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). 

Os registros de dados das UTI revelam que 10% dos pacientes adquirem pneumonia, na maioria dos casos devido à ventilação mecânica. A incidência é maior nos primeiros 5 dias de ventilação, mas se estabiliza após 2 semanas. Dentre os que ficam até 30 dias na ventilação, cerca de 70% terá pneumonia.

Por causa das características complexas ao acometer o paciente na UTI, a pneumonia nesse molde é instituída como multidisciplinar no âmbito da Medicina, pois a prevenção de forma efetiva interliga diversas áreas médicas em uníssono, tornando primordial a capacitação de toda equipe. 

Entenda como a patologia se manifesta no organismo 

Para entender o que é pneumonia associada à ventilação mecânica, você precisa entender que ela se manifesta de maneira similar a outros tipos de pneumonia.

O tempo da intubação é primordial para a equipe acompanhar a evolução do paciente, já que a pneumonia por ventilação mecânica se classifica entre precoce ou tardia. A primeira ocorre até o quarto dia da intubação por VM, enquanto a segunda acontece após o quinto dia da intubação por VM.

Aprenda como identificar os fatores de risco

Primeiramente, vamos esclarecer que a ventilação mecânica não causa pneumonia, mas a predispõe. Seu desenvolvimento se relaciona à colonização da orofaringe por microrganismos patogênicos (substituição da flora típica pela patogênica), aspiração deles para vias aéreas inferiores e comprometimento dos mecanismos de defesa.

Os patológicos bacterianos com ou sem resistência a múltiplos fármacos (MDR) são potenciais agentes etiológicos da PVM. Os patógenos não MDR são similares àqueles associados à pneumonia adquirida na comunidade grave, predominando nos primeiros 5-7 dias iniciais da pneumonia associada à ventilação mecânica.

Porém mesmo em caso clínico que o paciente tenha adquirido pneumonia nos primeiros dias de ventilação mecânica, é necessário levar em consideração os patógenos MDR.

Também existe a possibilidade, embora em menor potencial, do paciente que faz uso do ventilador mecânico ter pneumonia em decorrência de fungos ou vírus patogênicos. Esse casos mais difíceis geralmente ocorrem nos pacientes imunodeprimidos graves.

Apesar de se tratar de uma infecção respiratória associada ao ambiente, tornando o espaço hospitalar mais predisposto ao desenvolvimento, existem alguns fatores que colaboram para que o quadro se efetive, identificados entre modificáveis e não modificáveis. Veja as classificações abaixo.

• Não modificáveis: idade, escore de gravidade na entrada do paciente na UTI e presença de comorbidades (insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica, diabetes, doenças neurológicas, neoplasias, traumas e pós-operatório de cirurgias);

• Modificáveis: todos os fatores relacionados ao ambiente da Unidade de Terapia Intensiva. Neste caso, são indispensáveis o controle e a ciência de todos os germes presentes no espaço. Isso porque, a partir dessa relação, é possível se adequar ao tratamento medicamentoso coerente. 

Reconheça os sintomas que sinalizam pneumonia por ventilação

Para identificar a pneumonia associada à ventilação mecânica, é necessário observar o quadro clínico do paciente e solicitar exames complementares de imagens, assim como exames laborais.

O paciente apresenta quadro clínico de febre, aumento das secreções respiratórias e da condensação pulmonar. Ao exame físico, encontramos taquipneia, taquicardia, hipoxemia e aumento da relação de respirações por minuto.

Algumas manifestações diferentes são o alerta para a possibilidade da pneumonia associada à ventilação, sendo considerados: edema pulmonar atípico, contusão pulmonar, hemorragia alveolar, pneumonite de hipersensibilidade, Síndrome da Angústia Respiratória Aguda, além de embolia pulmonar.

A equipe médica precisa estar muito bem instruída quanto ao diagnóstico porque os fatores de risco podem não caracterizar a PAV, mas alguma outra alteração no organismo. Devido à complexidade na representação, a habilitação de todos os profissionais precisa ser ímpar.

Saiba como diagnosticar o paciente

Pessoal, antes de falarmos sobre como se diagnostica um paciente, temos um recado importante pra dar: embora exames como TC e UCG estejam se tornando mais comuns, a gente sabe que, em grande parte dos serviços, o raio-x continua sendo o único método de imagem disponível. 

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Agora, voltando ao assunto principal do texto, a condição do paciente na Unidade de Terapia Intensiva é completamente vulnerável, principalmente pela pneumonia associada à ventilação mecânica não ter um conjunto de critérios que a determinem, sendo diferencial a competência da equipe médica.  

Os dados clínicos que funcionam como base para o diagnóstico são limitados porque alguns sintomas muitas vezes não são considerados pela equipe, interferindo diretamente no apontamento de manifestações chaves como requisitos da PAVM.

Também pode complementar com exames, tanto de cultura quantitativa onde através da carga bacteriana é possível diferenciar uma infecção verdadeira de colonização. E outros exames como Coloração de Gram.  

Como existe a ausência de um diagnóstico padrão, algumas medidas de prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica foram adotadas, como o caso do Clinical Pulmonary Infeccion Score (CPIS). 

Ele funciona de maneira bem simples. Basicamente, é efetuado por meio de pontuação, em que os critérios definidos totalizam 12 pontos. Quando o índice for superior a 6 pontos, é um indicativo de grandes chances de configurar a PAVM. 

Como funciona o tratamento

Na maioria das vezes é iniciado o tratamento com um antibiótico para pacientes sem fatores de risco para patógenos MDR, já para os que possuem fatores de risco para patógenos MDR o padrão são três antibióticos, sendo dois para P. aeruginosa e um para MRSA.

Após a identificação da origem, deve-se direcionar o tratamento diretamente ao agente patogênico identificado. Porém, em caso de fatores de risco para patógenos MDR pode permanecer a medicação com dois ou três fármacos até a conclusão. 

Baseado nas pontuações do CPIS, após o início do tratamento com as medicações indicadas, a melhora do paciente é percebida nas primeiras 48-72 horas. O CPIS significa a resposta clínica e as culturas quantitativas definem a resposta microbiológica. 

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* Colaborou Gabriel Feu Guarçoni de Almeida, graduando de Medicina na UFV