Pneumonia bacteriana: saiba tudo sobre a doença!

Um dos temas mais relevantes da Clínica Médica é a pneumonia bacteriana. Inclusive, é provável que tal assunto seja abordado junto da hipertensão arterial sistêmica, da diabetes mellitus, da sepse, da infecção do trato urinário e do infarto agudo do miocárdio. 

Pneumonia bacteriana: o que é, fisiologia e patologia

O Robbins, clássico livro-texto de patologia, diferencia duas formas de pneumonia: aguda e crônica. A primeira é a mais conhecida. Já a pneumonia crônica é causada pelo Mycobacterium tuberculosis e por fungos, como o Histoplasma capsulatum, patógenos responsáveis pela tuberculose e pela histoplasmose, respectivamente.

A pneumonia consiste em uma infecção que acomete o parênquima pulmonar, levando ao preenchimento dos alvéolos com exsudato inflamatório. Isso configura o quadro de consolidação pulmonar.

Um exsudato inflamatório tomando o alvéolo tem relevância clínica porque produz um shunt pulmonar. Ou seja, leva a um distúrbio de ventilação-perfusão do tipo shunt intrapulmonar. 

O distúrbio de ventilação-perfusão consiste no desequilíbrio entre a ventilação (fluxo de ar da atmosfera para os alvéolos e deles para a atmosfera) e a perfusão (fluxo de sangue nos capilares alveolares). 

O shunt consiste no outro extremo do espectro do distúrbio de ventilação-perfusão, oposto ao espaço morto. No shunt, a perfusão está normal, mas a ventilação não ocorre. Ele pode ser intracardíaco, como no caso de forame oval patente, ou intrapulmonar, como resultado da consolidação pulmonar causada pela pneumonia.

Do ponto de vista do distúrbio de ventilação-perfusão, a razão V/Q no shunt é zero. Dessa forma, há redução dos valores arteriais de oxigênio (PaO2) e aumento dos valores arteriais de CO2 (PaCO2). Por isso, a pneumonia bacteriana leva à hipoxemia (baixo PaO2). 

Agentes etiológicos: é vírus, bactéria ou COVID-19?

Desde o surgimento da COVID-19, a realidade da pneumonia bacteriana mudou. Antes da pandemia, eram feitas duas afirmações que foram abandonadas. Elas ainda se sustentam, se não houver hipótese diagnóstica de pneumonia viral por COVID-19.

• É impossível diferenciar se a pneumonia é viral ou bacteriana pelo padrão radiológico;
• Sempre inicie a terapia antimicrobiana contra as bactérias que mais comumente causam a pneumonia.

Pneumonia viral 

Pessoal, antes de continuar a leitura, se liga nesse recado que temos pra dar: embora exames como TC e UCG estejam se tornando mais comuns, a gente sabe que, em grande parte dos serviços, o raio-x continua sendo o único método de imagem disponível. 

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Agora, voltando ao assunto, a pneumonia adquirida na comunidade, fora do ambiente hospitalar ou das unidades especiais de saúde, ou com início dos sintomas em até 48 horas da admissão, tem duas etiologias possíveis: viral ou bacteriana, que não são excludentes.

Estudos que investigaram exaustivamente o agente etiológico de pacientes com pneumonia detectaram vírus na via aérea de 15 a 20% dos pacientes. Os mais frequentemente encontrados, por ordem decrescente de prevalência, foram:

• rinovírus;
• coronavírus;
• parainfluenza;
• vírus sincicial respiratório;
• metapneumovírus;
• influenza.

A questão é se os vírus são colonizadores ou copatógenos. Isto é, eles já estavam antes e depois, sem nenhum efeito nocivo (colonizadores), ou contribuem para a morbimortalidade da pneumonia (copatógenos)? 

Essa é uma discussão ampla. Parece que alguns vírus tendem a ser mais “agressivos”, enquanto outros são mais “inócuos”. O que você precisa saber é:

• uma pneumonia viral pode favorecer o advento de uma bacteriana;
• nunca deixe de dar antibiótico para um paciente com pneumonia aguda (pensando em pneumonia viral), exceto em caso de COVID-19.

Segundo as diretrizes brasileiras e norte-americanas, é necessário dar antibiótico empírico para toda pneumonia aguda e avaliar se é possível suspender o medicamento após 48 ou 72 horas.

Uma pneumonia viral pode favorecer a instalação subsequente de uma bacteriana por alguns mecanismos, entre eles, perda da barreira pulmonar e exaustão ou “desvio de foco” do sistema imune. 

A coinfecção entre vírus e bactérias na pneumonia aguda costuma se associar com casos mais graves. Pacientes com pneumonia por influenza possuem risco maior de pneumonia bacteriana por Staphylococcus aureus. Rinovírus e coronavírus também se associam com pneumonia bacteriana mais grave.

Painel viral e procalcitonina

O que pode indicar que é uma pneumonia viral sem bacteriana associada é o painel viral confirmando infecção viral e procalcitonina baixa. Um painel viral ou um PCR (reação da cadeia de polimerase) para influenza podem confirmar a presença de um vírus na via aérea do paciente. 

A presença de um vírus não exclui a presença de uma bactéria. Pelo contrário, alguns vírus, como discutido acima, induzem a doença bacteriana. Já a procalcitonina (PCT) é um peptídeo usado como um biomarcador, que se eleva em infecções bacterianas. Ele é produzido em dois sítios:

• célula C da tireoide (células parafoliculares);
• sítios extratireoidianos, como fígado, rim, pulmão, pâncreas, intestino e leucócitos.

Enquanto a produção fisiológica se dá na tireoide, os sítios extratireoidianos não sintetizam a procalcitonina na ausência de infecção bacteriana. A PCT torna-se ainda mais valiosa como biomarcador pelos níveis séricos se elevarem entre 2 e 12 horas após a infecção bacteriana inicial.

Desse modo, a PCT mostra-se muito melhor do que a proteína C reativa (PCR) para distinguir infecções virais de bacterianas, uma vez que a PCR se eleva em 24 ou 48 horas após qualquer estímulo inflamatório, viral, bacteriano, traumático, entre outros.

Entretanto, a PCT tem sensibilidade de 38 a 91% para detectar, sozinha, a infecção bacteriana. Portanto, sempre inicie terapia antimicrobiana empírica. Porém, se o caso se confirmar viral, com procalcitonina baixa após 48 ou 72 horas, suspenda o uso de antibióticos, no contexto de antimicrobial stewardship.

Pneumonia por COVID-19 e pneumonia bacteriana

Por mais que a pandemia iniciou entre 2019 e 2020, há poucos estudos sobre a COVID-19, se comparado com o que sabemos sobre doenças mais clássicas, como o que é pneumonia bacteriana, hipertensão, etc. 

O que sabemos é:

• antibióticos não trazem benefícios para pacientes com COVID-19 sem coinfecção bacteriana;
• Pacientes com COVID-19 que evoluíram para infecção bacteriana secundária apresentam piores desfechos.

O modelo que se mostra mais provável sobre as hipóteses de causalidade entre a infecção viral, bacteriana e o aumento da mortalidade diz que:

• a infecção viral pode levar à morte sem a presença de bacteriana;
• a infecção bacteriana aumenta a taxa de mortalidade;
• a infecção viral parece favorecer a bacteriana.

Antibioticoterapia empírica não deve ser iniciada em pacientes com COVID-19 pela questão do antimicrobial stewardship. Uma parte considerável das pneumonias bacterianas associadas à COVID-19 ocorre em pacientes em terapia intensiva e sob ventilação mecânica invasiva (intubados). 

Assim, os germes que causam essa pneumonia bacteriana secundária não são da comunidade, mas coincidem com aqueles que provocam pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV). Eles já são bactérias resistentes com frequência. 

Dessa forma, o uso de antibióticos sem indicação clínica só tende a induzir maiores taxas de resistência bacteriana e “queimar” antibióticos de menor espectro antes de os antibióticos serem necessários. 

Na experiência do autor deste texto, construída a partir de algumas UTIs de hospitais universitários na cidade de São Paulo, a tendência é não introduzir antibioticoterapia em pacientes admitidos com tomografia de tórax típica para COVID-19, sem consolidação e com RT-PCR positivo. 

Quais bactérias causam pneumonia bacteriana?

Agora, é hora de saber o que causa pneumonia bacteriana. Os agentes típicos, responsáveis por essa doença adquirida na comunidade, são:

• Streptococcus pneumoniae (coco Gram-positivo);
• Haemophilus influenzae (cocobacilo Gram-negativo);
• Moraxella catarrhalis (cocobacilo Gram-negativo).

Entre os agentes atípicos, estão:

• Mycoplasma pneumoniae (pequena célula, sem parede celular, então não colore ao gram);
• Chlamydophila pneumoniae (bacilo Gram-negativo);
• Legionella sp. (bacilo Gram-negativo);
• Bordetella pertussis (bacilo ou coco, ou formato oval, Gram-negativo).

Assim como não é possível determinar se a pneumonia é viral ou bacteriana pelo padrão radiológico, tampouco é possível determinar a bactéria pelo quadro clínico do paciente. Contudo, alguns apontamentos merecem ser feitos:

• a pneumonia por Legionella associa-se à hiponatremia;
• a pneumonia por Mycoplasma associa-se à anemia hemolítica e à púrpura trombocitopênica imune.

Também é importante ressaltar que o calendário vacinal brasileiro orienta a imunização para Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Bordetella pertussis, o que tende a reduzir a prevalência desses agentes na população. Nos pacientes com pneumonia bacteriana associada à ventilação mecânica, os microrganismos mais comuns são:

• Pseudomonas aeruginosa (bacilo Gram-negativo, não fermentador de lactose);
• Staphylococcus aureus (coco Gram-positivo)
• Klebsiella pneumoniae (enterobactéria, bacilo Gram-negativo, fermentador de lactose);
• Acinetobacter baumannii (bacilo Gram-negativo, não fermentador). 

Tais bactérias apresentam taxas muito elevadas de resistência, de modo que o tratamento para pneumonia bacteriana frequentemente inclui antibióticos nefrotóxicos, como amicacina, vancomicina e polimixina B.

Como encontrar as causas?

Nos sintomas de pneumonia bacteriana, caso o paciente apresente quadro grave, é importante pesquisar o agente etiológico. Os critérios mais comumente usados para avaliar a gravidade de pneumonia adquirida na comunidade são os ATS/IDSA, de 2007:

• critérios maiores: choque séptico com necessidade de vasopressores, insuficiência respiratória com necessidade de ventilação mecânica.
• critérios menores: frequência respiratória ≥ 30 irpm, PaO2/FiO2 ≤ 250, infiltrado multilobar, confusão, desorientação, ureia ≥ 50 mg/dL, pressão arterial sistólica < 90 mm Hg.r. 
• a gravidade ocorre por um critério maior ou 3, ou mais critérios menores.

Sempre que o paciente tiver pneumonia bacteriana grave, deve-se coletar cultura de: escarro, aspirado nasotraqueal ou vias aéreas superiores (para os pacientes que não expectoram) e aspirado traqueal (para os pacientes intubados). Essas amostras são consideradas confiáveis caso haja menos de 10 células epiteliais e mais de 25 leucócitos por campo. 

A cultura de escarro ou aspirado é primordial. Com ela, é possível descalonar antibioticoterapia, em caso de boa resposta ao tratamento, ou escalonar de modo guiado por cultura, em caso de não resposta ao tratamento em 48 ou 72 horas. 

Vale ressaltar que solicitar esses exames microbiológicos não é intuitivo nem algo praticado em todos os serviços. Então, é importante lembrar-se de solicitá-los à equipe de fisioterapia. A recomendação de solicitação está na diretriz brasileira de tratamento de pneumonia adquirida na comunidade.

Além das culturas, deve-se sempre solicitar um par de hemoculturas em pacientes com pneumonia grave e pode-se lançar mão do antígeno urinário para Legionella sp. e S. pneumoniae. Um antígeno urinário negativo para Legionella autoriza a suspender o uso de macrolídeos em tais pacientes.

Anaeróbios?

Segundo a diretriz americana, só é preciso preocupar-se com os germes anaeróbios em caso de pneumonia bacteriana associada a abscesso pulmonar ou empiema (derrame pleural com aspecto purulento à punção). 

As diretrizes brasileiras anteriores às de 2018 recomendavam a cobertura para germes anaeróbios em caso de suspeita de pneumonia por broncoaspiração volumosa (rebaixamento do nível de consciência, demência, etc) em pacientes com dentes em “mau estado de conservação”. 

Lembre-se de que a clindamicina, usada para cobertura de anaeróbios de foco pulmonar, é o antibiótico mais associado com a colite pseudomembranosa por Clostridioides difficile. Esse quadro é potencialmente grave para o paciente acometido, aumenta o tempo de internação e ainda pode levar a surto hospitalar. 

Qual é o tratamento antimicrobiano?

Existe uma diferença nas recomendações de antimicrobianos no Brasil e nos Estados Unidos, principalmente porque lá há uma prevalência bem maior do que aqui de S. aureus resistente à meticilina (oxacilina) da comunidade (CA-MRSA). 

Este texto é baseado nas recomendações da diretriz brasileira e considera o conceito de antimicrobial stewardship. Ou seja, o uso otimizado de antibióticos com o objetivo de reduzir as taxas de resistência bacteriana.

É importante lembrar que os antibióticos conferem algum poder sobre as bactérias, mas de forma limitada. Isso deve guiar o uso da medicação, uma vez que é cada vez mais frequente encontrar bactérias pan-resistentes. Dessa forma, a prescrição de antibióticos deve ser bem indicada, evitando o aumento das taxas de resistências bacterianas.

Vale lembrar que, se não há consolidação na radiografia de tórax PA + P, não é pneumonia. Pode ser traqueobronquite ou uma infecção de trato respiratório alto, que, na maioria das vezes, é viral ou não necessita de antibiótico. 

Tratamento de pacientes ambulatoriais

Caso o paciente não tenha comorbidades, não use antibiótico nos últimos 90 dias, não tenha fatores de risco para resistência nem tenha alergia, o tratamento deve ser feito com monoterapia com β-lactâmicos ou macrolídeos (amoxicilina ou azitromicina). 

Em caso de pacientes com comorbidades ou uso recente de antibióticos, a recomendação é β-lactâmicos + macrolídeos ou fluorquinolona respiratória. O tratamento deve durar de cinco a sete dias, não mais que isso. 

• Exemplo de tratamento ambulatorial de pneumonia bacteriana para pacientes sem comorbidades: amoxacilina 500 mg de 8/8 horas por 5 dias (baixo risco);
• Exemplo de tratamento ambulatorial de pneumonia bacteriana para pacientes com comorbidades: (amoxacilina + clavulanato 875/125 mg de 12/12h + azitromicina 500 mg/dia por 5 dias) VO ou (amoxacilina 500 mg de 8/8 horas + azitromicina 500 mg/dia por 5 dias).

A amoxicilina sozinha já cobre bactérias Gram-positivas (S. pneumoniae, Enterococcus sp.) e Gram-negativas (Haemophilus influenzae, M. catarrhalis, Klebsiella pneumoniae). A associação do inibidor de beta-lactamase clavulanato aumenta a cobertura, incluindo S. aureus sensível à meticilina e aos anaeróbios, mas sem cobertura para germes atípicos.

Tratamento de pacientes em enfermaria

A recomendação é usar tratamento com β-lactâmico endovenoso (EV) associado a um macrolídeo via oral (VO) ou endovenosa, ou fluorquinolona endovenosa.

Caso o paciente tenha um antígeno urinário negativo para Legionella sp., o macrolídeo pode ser dispensado. Porém, a regra geral diz que não se deve instituir monoterapia com β-lactâmicos ou macrolídeos em pacientes com critérios de internação hospitalar. 

O tratamento de pneumonia bacteriana em enfermaria costuma durar de 7 a 10 dias. Um exemplo dos cuidados em enfermaria é a combinação de ceftriaxona 1 g EV 12/12 horas + azitromicina 500 mg VO 1x/dia por 7 dias.

Tratamento de paciente em UTI

O tratamento em pacientes em UTI é igual daquele recomendado para enfermaria, desde que todos os antibióticos sejam dados de modo endovenoso e iniciados o mais cedo possível. 

A duração do tratamento tende a ser mais longa na UTI, variando entre 10 e 14 dias. Outro exemplo de tratamento em UTI é ceftriaxona 1 g EV 12/12 horas + claritromicina 500 mg EV 12/12h por 10 dias.

Como prevenir?

Quais são os cuidados com pneumonia bacteriana que as pessoas devem ter? A imunização contra influenza, feita anualmente, e contra S. pneumoniae na população acima de 50 anos colabora para a prevenção de pneumonias bacterianas graves.

Fatores de risco para pseudomonas e MRSA

Para todo paciente com pneumonia adquirida na comunidade, é importante perguntar: há chances de pseudomonas ou MRSA? A resposta a essa pergunta muda os antibióticos, repercutindo a sobrevida do paciente e a indução de resistência na flora do serviço.

Os fatores de risco para bactérias resistentes, como Pseudomonas aeruginosa e MRSA (S. aureus resistente à oxacilina) são:

• isolamento prévio desses microrganismos, principalmente no trato respiratório (o mais óbvio deles);
• hospitalização recente (últimos 90 dias);
• exposição a antibióticos parenterais (EV);
• uso de corticoides.

Especificamente, para MRSA, outros fatores de risco são: síndrome gripal recente, uso crônico de corticosteroides, HIV+, doença renal crônica e droga endovenosa. Para Pseudomonas aeruginosa, os fatores são: bronquiectasia, doença pulmonar crônica e ventilação mecânica invasiva (tubo) por mais de cinco dias.

Alguns exemplos de drogas com cobertura para pseudomonas são piperacilina + tazobactam, cefepime. Já a cobertura de MRSA é feita por vancomicina. 

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