Pneumonia com derrame pleural: tudo que você precisa saber

Fala galera, tudo certinho? Hoje o dia está lindo para conversar sobre pneumonia, né? “De novo, gente?”. E pneumonia com derrame pleural? Agora sim, hein! Então bora lá!

Vamos do começo!

Bom, para começar bem do começo, precisamos lembrar a definição da pneumonia como uma infecção do parênquima pulmonar, que causa sintomas respiratórios inferiores, somados a achados radiológicos, obrigatoriamente. Estabelecido isso, também podemos pensar se essa pneumonia é adquirida na comunidade (fora de um ambiente hospitalar), se é associada aos cuidados de saúde (em pacientes institucionalizados) ou, por fim, se é nosocomial 9relacionada a hospitalização dos pacientes em um período de 48 horas após a internação ou pouco tempo após a alta hospitalar).

Não é uma regra, ok? Contudo, vemos que a maior incidência de PAC acaba ocorrendo em extremos de idade, principalmente antes dos 5 anos e acima dos 65 (atenção aí, futuros pediatras e geriatras! A PAC com certeza vai chegar para vocês em algum momento da carreira médica).

Agora vamos falar um pouco da etiologia da pneumonia

No que diz respeito à etiologia, temos o famoso Pneumococo (S. pneumoniae) como principal patógeno da pneumonia, independente da idade do paciente. Mas também é possível encontrar o Haemophilus influenzae, Mycoplasma sp., S aureus, dentre outros que irão variar de acordo com o ambiente em que você vai se deparar com este paciente, ou seja, internado ou não. Não apenas a incidência, mas a gravidade da doença também acaba sendo maior dentre essas populações, quando pensamos em pneumonia bacteriana. Bacteriana? Lembra do Sinal do broncograma aéreo hein… nem sempre, mas muito sugestivo!

Tá, mas e como eu posso suspeitar de uma pneumonia? 

Geralmente os pacientes vão apresentar sintomas de início agudo como tosse, frequentemente produtiva expectoração, dispneia, dor torácica e febre, sendo o mais comum deles a tosse. Podemos observar também um infiltrado pulmonar através da Radiografia de Tórax. Novamente, esses achados clínicos não necessariamente serão presentes em todos os quadros da doença, mas é preciso saliente que é obrigatório o achado de imagem para que o diagnostico seja fechado como pneumonia, ok?

Além do infiltrado, temos também a Sindrome da Condensação no exame físico do paciente acometido, que seria o aumento do frêmito toracovocal, a macicez na percussão e os estertores crepitantes na ausculta. 

Ah, mas eu gosto de exames laboratoriais, e aí? O que podemos pedir?

Marcadores laboratoriais para a pneumonia seria a procalcitonina, que mesmo com alta especificidade, infelizmente não é disponível em todos os centros do Brasil pelo seu alto custo. Neste caso, abrimos mão do PCR, que mesmo podendo estar alterado por diversos outros fatores, seu resultado somado aos achados clínicos e radiológicos, complementa o raciocínio e auxilia a fechar o diagnostico.

E a pneumonia com derrame pleural?

Na pneumonia com derrame pleural, pensaremos que este derrame está correlacionado com uma complicação da pneumonia, e chamaremos ele de Derrame Parapneumônico (DPP). Na maioria das vezes o quadro clínico do DPP se sobrepõe ao da PAC, sendo ele descoberto devido à realização da radiografia de tórax para o diagnóstico inicial ou avaliação da falta de resposta ao tratamento para a PAC, e ele ocorre em cerca de 20% a 30% dos casos já diagnosticados como PAC (lembrando: sintomas + achados radiológicos).

Dentre os casos que diagnosticados como DPP, podemos também observar uma evolução do derrame parapneumônico para DPP complicado ou empiema pleural em cerca de 10% dos casos.

Como quadro clínico, sinais e sintomas acabam sendo bem semelhantes aos encontrados em uma pneumonia, porém é preciso muita atenção em casos cujo paciente queixa-se de Dor Pleurítica, pois este pode ser um sinal de alerta para um possível derrame pleural. 

O que é observado com frequencia é a presença de Desconforto respiratório perante um DPP moderado a grande volume, e a presença de egofonia, mas fora este achado, o restante ainda é semelhante a uma PAC.

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Este derrame associado a pneumonia, irá apresentar-se inicialmente como um exudato de aspecto claro, não viscoso, com baixa celularidade, ph normal, baixo DHL, glicose e celularidade reduzida.

Frente a nossa suspeita diagnóstica é interessante solicitar uma radiografia em decúbito LATERAL com raios horizontais. Por que? Pois pequenos volumes podem passar despercebidos em AP, e nesta incidência irão apresentar-se como uma lâmina de liquido de menos de 10mm. Alguns estudos recentes questionam a necessidade dessa incidência, no entanto, ela é rotineiramente solicitada frente a esta hipótese diagnostica. Outros exames que podem ser solicitados são: USG e TC. 

O USG é comumente pedido em casos de dúvida diagnostica, derrames muito pequenos ou loculados, ou ainda frente àqueles cuja intenção seja realizar a punção, a qual será realizada de maneira muito mais segura. Já a TC contrastada irá auxiliar na visualização mais precisa do espessamento pleural e das condições do parênquima pulmonar deste paciente.

E como fazer o tratamento da pneumonia com derrame pleural?

O tratamento, ambulatorial ou hospitalar, será determinado de acordo com as condições clinicas e no tempo de início dos sintomas do paciente, bem como na análise da cultura do líquido, visando uma cobertura antibiótica específica para o caso. Contudo, em casos de urgência para o tratamento, é recomendado dar início ao tratamento empírico de amplo espectro, visando abranger tanto os agentes mais prevalentes na prática clinica de acordo com a idade, como os mais prevalentes no ambiente em que o paciente encontra-se hospitalizado.

Em via de regra, é recomendado o mesmo protocolo utilizado para a PAC, com as Cefalosporinas de terceira geração associadas a um macrolídeo ou a uma quinolona respiratória. Mas o tratamento pode variar de acordo com a evolução do quadro clinico do paciente, e principalmente com o resultado do liquido pleural.

Medway, eu gosto mesmo é de procedimento invasivo. Posso drenar? E a toracocentese?

Então, ela é indicada para aqueles derrames de moderado a grande volume, mais especificamente, maiores de 10mm. Ela será, inicialmente, realizada com o propósito diagnostico, não devendo ser drenado volumes maiores de 1500ml. Não é necessário a realização de radiografias de controle pós procedimento caso o paciente evolua bem e com melhora dos sintomas. Para os derrames menores de 10mm, está indicado o tratamento ambulatorial e espera-se a resolução espontânea do quadro do paciente.

Mas e a biopsia pleural percutânea, a broncoscopia, a toracoscopia? Ah, meu amigo. Isso é uma conversa para outro artigo, ok? 

Por hoje é só!

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Agora, pra finalizar o texto, temos um recado importante pra dar: embora exames como TC e UCG estejam se tornando mais comuns, a gente sabe que, em grande parte dos serviços, o raio-x continua sendo o único método de imagem disponível. 

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Nos vemos na próxima, galera! Pra cima!

*Colaborou Maria Augusta Mesquita Lima, aluna de Medicina da UNIARA