Pneumonia fúngica: conceito, etiologia, sintomas e tratamento

Você sabe reconhecer uma pneumonia fúngica? Esse assunto pode gerar certa insegurança por não ser tão frequente no nosso dia a dia, nós sabemos. Mas calma! Estamos aqui pra te passar todos os “bizus” dessa doença que, apesar de menos frequente, não é menos importante! 

Bora lá?

Beleza… mas qual a importância de conhecer o quadro de pneumonia fúngica, mesmo?

A incidência de infecções por fungos tem aumentado nas últimas décadas! E apesar de ser o tipo de pneumonia mais raro, tem o potencial de ser bastante agressivo. Acontece com mais frequência em pessoas imunodeprimidas ou com doenças crônicas, como é o caso de pacientes oncológicos ou infectados pelo vírus do HIV. 

Etiologia

Primeiro, temos que saber quais são os fungos causadores da pneumonia fúngica! Assim, fica muito mais fácil identificar a doença.

O principal agente fúngico encontrado ainda é um empasse entre vários autores, devido à prevalência e incidência em cada região. Um histórico de viagens ou exposição é essencial no paciente com evidência de doença pulmonar já que micoses epidêmicas podem manifestar-se como pneumonia aguda após exposição recente em pacientes imunocomprometidos. 

A pneumonia fúngica no Brasil é causada, frequentemente, a três tipos principais: Histoplasma capsulatum, que causa a histoplasmose, Coccidioides posadasii, que causa a coccidioidomicose, e Paracoccidioides braziliensis, que causa a paracoccidioidomicose ou blastomicose sul-americana.

Então bora destrinchar cada uma dessas doenças para não comer bola no plantão e acabar prescrevendo antibiótico pra pneumonia fúngica, hein?

Histoplasmose

No Brasil, a doença ocorre em todas as regiões, porém é mais frequente no Rio de Janeiro. A infecção humana se dá por inalação.

A histoplasmose primária é assintomática em 90% dos casos. Quando apresenta sintomas, no entanto, os mais comuns são febre, cefaleia, calafrios e tosse. Na maioria dos casos, os sintomas desaparecem espontaneamente em algumas semanas ou meses. 

Em casos mais raros, a histoplasmose pode progredir para doença crônica, acometendo os pulmões ou mediastino, sendo os sintomas principais tosse e expectoração, ocorrendo com maior frequência em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou bronquiectasias. 

A forma sistêmica (disseminada) é vista geralmente em pacientes imunocomprometidos, crianças e idosos. No Brasil, muitos casos eram relatados entre os pacientes com AIDS, principalmente antes da introdução da terapia antirretroviral.

Coccidioidomicose

A coccidioidomicose, assim como a histoplasmose, também é adquirida por inalação. Diferentemente da primeira, contudo, esta geralmente apresenta-se como infecção benigna e de resolução espontânea. 

A forma aguda manifesta-se com febre, sudorese noturna, tosse e dor torácica do tipo pleurítica. Os achados clínicos e radiológicos na forma aguda são os de pneumonia adquirida na comunidade. 

Paracoccidioidomicose

Na paracoccidioidomicose, depois de ter sido aspirado, o fungo causa infecção sobretudo no pulmão (75% dos casos). Se manifesta principalmente com linfonodomegalia generalizada, hepatoesplenomegalia, febre, adinamia e perda de peso. A forma crônica é a mais comum, tem pico de incidência dos 30 aos 50 anos e geralmente ocorre em homens.

Os sintomas e sinais incluem tosse, expectoração, febre, dispneia, emagrecimento e acometimento cutâneo com úlceras de pele e lesões vegetantes. Alguns de vocês podem ter até pensado em como parecem sintomas de câncer né? Mas o quadro arrastado e longo não deixa duvidas de que é fungo.

Os achados histológicos incluem granulomas, cavidades, infiltração inflamatória alveolar e ao longo dos septos interlobulares e fibrose. 

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Aspergilose 

Abrimos espaço aqui para uma menção honrosa: a aspergilose deve ser lembrada por ter uma alta taxa de mortalidade, que pode chegar até a 92%. Os fatores de risco incluem o uso de corticosteroides, neutropenia, maconha e medicamentos antimicrobianos de amplo espectro. O sinal do halo em TC de tórax representa uma área de baixa atenuação em volta do nódulo, revelando edema ou hemorragia. 

A bola fúngica (aspergiloma) é formada por um emaranhado de hifas fúngicas, fibrina, muco e restos celulares. Compromete tipicamente pacientes imunocompetentes que apresentam cavidades ou bronquiectasias decorrentes de tuberculose (associação mais comum), sarcoidose ou espondilite anquilosante.

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Sintomas da pneumonia fúngica

Pegou a essência das principais etiologias? O importante nessa parte é saber suspeitar de pneumonia fúngica em paciente com imunidade baixa!

Mas o que vai me fazer pensar em pneumonia nesses pacientes? Uma boa dica é ficar atento para dispneia e hipoxemia em pacientes imunodeprimidos, pois estes indicam a necessidade da pesquisa de fungos.

A gravidade da pneumonia, assim como a ocorrência de complicações, depende da saúde global do indivíduo, idade, bem como do tipo e da extensão da pneumonia nos pulmões. Por isso, os sintomas podem surgir de forma aguda e rápida, mas também podem se desenvolver lentamente. 

Os sintomas mais comuns da pneumonia fúngica são:

• Febre, suor intenso ou calafrios;
• Tosse com catarro amarelado ou esverdeado;
• Dor no peito ou dor no tórax que pode piorar com a respiração;
• Respiração rápida e curta.

Ou seja, sinais de pneumonia no geral!

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Diagnóstico

O principal para o diagnostico nesses casos é a suspeita! A palavra-chave para suspeita de pneumonia fúngica é a imunodepressão. 

Moçada, vocês já devem ter percebido que os sintomas por si só não nos dizem o agente etiológico, já que todas tem sintomas similares.  Por isso, o diagnóstico de infecção pulmonar fúngica é geralmente estabelecido através da cultura do escarro ou fluido de líquido bronco-alveolar (LBA) e, por vezes, de líquido pleural; no entanto, teste sorológico e antigênico pode ajudar no diagnóstico de uma variedade de infecções fúngicas. 

Beleza, mas e como eu trato?

A Anfotericina B continua sendo o agente antifúngico de mais amplo espectro, porém apresenta várias desvantagens, inclusive nefrotoxicidade significativa, inexistência de uma preparação oral e efeitos colaterais desagradáveis (febre, calafrios e náuseas) durante o tratamento. 

Azóis

É uma classe de antifúngicos que oferece vantagens importantes sobre a AnB: os azóis causam pouca ou nenhuma nefrotoxicidade e estão disponíveis em preparações orais. Ao contrário da AnB, esses fármacos são considerados fungistáticos, e não fungicidas.

• Fluconazol 

Suas principais vantagens são a disponibilidade de formulações orais e intravenosas (IV), a meia-vida longa, a penetração satisfatória do fármaco na maioria dos líquidos corporais e a sua toxicidade mínima. O fluconazol não é efetivo no tratamento da aspergilose. 

O fluconazol é considerado efetivo como profilaxia antifúngica em receptores de transplante de medula óssea e em pacientes de alto risco submetidos a transplante de fígado. Seu uso profilático em pacientes com leucemia, síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids) com baixas contagens de células T CD4+ e naqueles em unidades de tratamento intensivo continua controverso. 

• Voriconazol 

O voriconazol, que está disponível em formulações tanto orais quanto IV, é ativo contra Aspergillus, Scedosporium, Fusarium e Coccidioides. Em geral, é considerado o fármaco de primeira linha para o tratamento da aspergilose. 

• Itraconazol 

O itraconazol é o fármaco preferido para o tratamento da histoplasmose de leve a moderada e da paracoccidioidomicose. O itraconazol também provou ser útil no tratamento da coccidioidomicose crônica.

• Posaconazol 

Está aprovado pela FDA para a profilaxia da aspergilose e da candidíase em pacientes sob alto risco de desenvolver tais infecções devido a imunocomprometimento grave. 

Viu? Parece difícil, mas não é! 

Se não pegou tudo de uma vez, calma! É normal, pois esse é um assunto que não é tão simples assim! Portanto, pode voltar aqui quantas vezes precisar para tirar todas as suas dúvidas. 

Foque em reconhecer a etiologia fúngica como uma possibilidade e não dê mais mole nesse tema, beleza? Fique ligado aqui no blog, a gente ainda tem muita coisa maneira pra discutir juntos!

E como estão seus conhecimentos de intubação orotraqueal? Tá dominando? Se você tem dúvidas ainda, sugiro que você dê uma olhada no nosso Guia Rápido de Intubação Orotraqueal, que traz tudo o que você precisa saber para perder a insegurança em um dos procedimentos mais temidos do plantão!

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Bons estudos!

* Colaborou Emanuella Esteves Machado, graduanda de Medicina na EMESCAM