Pneumonia viral: toda pneumonia é igual?

Fala, pessoal? Tudo bem com vocês? Hoje, estou aqui para conversar um pouquinho sobre pneumonia. Sempre que falamos sobre esse tema, tendemos logo a ter em mente aquela clássica doença causada por bactérias, dividida didaticamente em típica e atípica, certo? Assim, já começamos a pensar em antibióticos e critérios/escores para internação etc. Entretanto, hoje nossa conversa será especificamente sobre pneumonia viral.

Afinal, vocês sabem que as infecções mais frequentes em humanos são as infecções respiratórias virais, não é mesmo? Portanto, é fundamental que entendamos como diferenciar esse processo do bacteriano e como conduzi-lo em nossa prática clínica para cuidarmos melhor dos nossos pacientes.

Os vírus fazem parte dos chamados agentes atípicos da pneumonia – aqueles que não podem ser isolados pelas técnicas de cultura em meios convencionais e também não são corados pelo Gram. Dentre os vírus respiratórios mais comuns, temos adenovírus, influenza e vírus sinciciais respiratórios.

Ah, só fiquem ligados que hoje falaremos sobre pneumonia viral em pacientes imunocompetentes, tudo bem? O papo sobre pacientes imunocomprometidos fica para outro dia. Vamos lá?

Como acontecem as infecções virais?

Inicialmente, gostaria de pontuar com vocês que os vírus podem alcançar o trato respiratório de duas maneiras básicas distintas: de forma direta, como o rinovírus e alguns outros vírus respiratórios clássicos, e, nesse caso, causando doença apenas em células do epitélio respiratório; ou de forma mais sistêmica, como, por exemplo, o famoso coronavírus, que se dissemina pela corrente sanguínea, mas também causa doença no trato respiratório.

As infecções virais ocorrem principalmente no inverno. Dentre os fatores de risco, temos doença pulmonar subjacente, especialmente aquelas que necessitam de suporte crônico de oxigênio e DPOC, além dos clássicos para PAC: alcoolismo, asma, imunossupressão, idade acima de 70 anos… E vale ressaltar que o acúmulo de fatores de risco é o que mais contribui para doença grave!

Mas como os vírus são transmitidos?

Existem dois modos principais: por fômites, de forma indireta, ou aerossóis de gotículas respiratórias disseminados diretamente entre as pessoas por tosse e/ou espirro. A transmissão por fômites acontece de forma indireta porque baseia-se na deposição de gotículas respiratórias infectadas nas mãos ou superfícies das coisas. E aí então que uma pessoa susceptível àquele agente etiológico pode se contaminar, ao entrar em contato com essas gotículas.

Essa é a maneira mais comum de transmissão dos agentes virais, mas vamos lembrar que o vírus do sarampo, o vírus varicela-zóster e o coronavírus se disseminam por aerossóis. Assim, precauções de contato, gotículas e aerossóis são necessárias, além, é claro, dos cuidados padrões, que incluem a lavagem adequada das mãos.

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E as manifestações clínicas da pneumonia viral?

Voltando ao nosso tema, clinicamente, teremos um quadro que pode ser bastante semelhante ao quadro de pneumonia bacteriana com: tosse, expectoração, dispneia e dor torácica. Porém, também podemos observar sinais e sintomas mais sistêmicos, como febre, fadiga e mialgia, sudorese… Até náuseas e diarreia podem estar presentes!

Em idosos, sempre devemos lembrar que a clínica pode ser, inicialmente, apenas confusão mental. E na história clínica, é sempre importante perguntar sobre as comorbidades e o estado vacinal do paciente.

No exame físico, podemos ter redução do murmúrio vesicular e até mesmo crepitações, mas, em geral, a síndrome de consolidação clássica, com macicez, aumento de frêmito toracovocal, broncofonia ou pectorilóquia e sopro tubário não é tão frequente.

Ou seja, não existem critérios clínicos que sugiram com segurança a etiologia viral!

Qual é o padrão de diagnóstico para pneumonia?

O padrão-ouro para diagnóstico de infecções respiratórias virais é o isolamento viral, mas, como sabemos, essa não é uma possibilidade em todos os serviços. Testes diagnósticos rápidos, baseados na detecção de antígenos virais, também estão disponíveis, principalmente para o vírus influenza. 

Temos ainda testes moleculares de RT-PCR, bastante disseminados com a pandemia de Covid-19, em 2019, que detectam, a partir de amplificação, RNA ou DNA viral em secreções respiratórias.

Estão disponíveis também painéis diagnósticos que analisam uma única amostra para vários vírus respiratórios distintos, incluindo os mais comuns. 

Mas atenção: os exames de PCR (Polymerase Chain Reaction) são testes extremamente sensíveis, portanto, passíveis de resultados falso-positivos!

Não se esqueçam também de que a radiografia simples de tórax é exame que deve ser solicitado para todos os pacientes com suspeita de pneumonia adquirida na comunidade, inclusive quando essa suspeita é de pneumonia viral. As incidências pedidas são, normalmente, posteroanterior e perfil, mas outras incidências podem ser necessárias a depender do caso. O objetivo é principalmente ajudar a diferenciar a pneumonia de outros distúrbios.

O padrão será o de pneumonias atípicas: reticular ou opacidades reticulonodulares. Aqui no blog, temos vários textos sobre achados de imagem e abordagem radiológica na pneumonia. Não deixem de conferir!

E como devemos abordar o paciente? Existe tratamento para pneumonia viral?

O tratamento principal da pneumonia viral, como em todas infecções respiratórias virais agudas, é de suporte, mas nem por isso menos importante! 

Ou seja:

• Para febre: sintomáticos, garantir volemia adequada (evitar desidratação, que também pode ajudar na taquicardia!);
• Para hipóxia: oxigênio suplementar;
• Se evoluir para insuficiência respiratória: ventilação mecânica etc.

Fiquem ligados! Os antibióticos não devem ser usados rotineiramente: não houve melhora ou mudança nos desfechos para infecções respiratórias virais não complicadas!

Agora, algumas infecções virais, especialmente influenza e a Covid-19, podem cursar com complicações como infecções bacterianas secundárias. Nesses casos, sim, devemos considerar seu uso.

Existem poucos antivirais aprovados e sua indicação depende, muitas vezes, da determinação da etiologia viral específica. Além disso, o tratamento antiviral tem maior eficácia, via de regra, quando administrado precocemente na evolução da doença – ou seja, nem sempre no momento que o paciente procura atendimento.

Como exemplo de fármaco antiviral, temos o oseltamivir, um inibidor da neuraminidase que age nos vírus influenza A e B e é efetivo tanto para a prevenção quanto para o tratamento de influenza não complicada e mesmo na doença grave.

Melhor prevenir que remediar

Além da utilização adequada de procedimentos de isolamento, equipamentos de proteção pessoal e lavagem das mãos, para alguns vírus específicos também podemos lançar mão de vacinas. Nesse contexto, ganham destaque:

• Influenza: no Brasil, vacinas intramusculares inativadas tri e tetravalentes. Nesse caso, a vacina é eficaz quando as cepas escolhidas para sua produção estão relacionadas antigenicamente com a cepa epidêmica. Mutações pontuais nas moléculas H e N faz com seja necessário a produção anual de novas vacinas!
• SARS-CoV-2: a pandemia provocou uma verdadeira corrida científica para o desenvolvimento de vacinas eficazes contra esse vírus que assolou o mundo. Desde então, tivemos vários avanços e estamos em constante evolução quando esse é o tópico. Temos aqui no blog um texto só sobre vacinas da Covid-19. Vale a pena conferir!
• Por fim, temos a possibilidade de realização de proteção passiva com imunoterapia com o palivizumabe, um anticorpo monoclonal contra o VSR, aprovado para a prevenção de hospitalização por quadros respiratórios por esse vírus em lactentes de alto risco.

Gostaria de indicar a leitura de mais alguns textos do nosso blog, justamente sobre PAC e seu tratamento! Afinal, quando atendemos o paciente com queixas compatíveis com o diagnóstico de pneumonia, em menos de 50% dos casos, seremos capazes de definir o diagnóstico etiológico específico, mas devemos saber diferenciar tanto quanto possível as etiologias virais e bacterianas. Ou seja, pneumonia não é tudo igual! 

Curtiu saber tudo sobre a pneumonia viral?

Aqui, nos despedimos de vocês. Esperamos ter tirado todas as dúvidas que possam existir sobre pneumonia viral! Se quiserem saber um pouquinho mais sobre pneumonias virais específicas, leiam sobre Covid-19 e Influenza!

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