Pneumotórax espontâneo: o que é isso?

Fala, galerinha! Tudo certo com vocês? Cá estou novamente para uma conversa sobre um tema um pouco menos “popular” hoje: pneumotórax! Mas, não, não qualquer tipo de pneumotórax. Sei que com o pneumotórax traumático vocês já estão bem mais familiarizados… hoje falaremos sobre pneumotórax espontâneo!

But, first things first… O que é um pneumotórax?

Um pneumotórax está presente quando há presença de ar no espaço pleural, onde apenas deveria haver uma fina camada de líquido, se lembram?

Peraí, pneumotórax tem classificação?

Sim, tem! Aqui vai ela:

• Pneumotórax espontâneo (nossa estrela de hoje): que se desenvolve sem trauma prévio ou outra causa óbvia;
• Pneumotórax traumático (velho conhecido de vocês): que… tã dã… se desenvolve como resultado de um trauma! Trauma esse que pode ser direto ou indireto no peito.

Vale lembrar que neste último grupo entram, inclusive, manobras diagnósticas e terapêuticas: famoso pneumotórax iatrogênico, pneumocath para os íntimos… Brincadeiras à parte, barotraumas e volutraumas, por exemplo, também entram aqui.

Voltando ao nosso foco: os pneumotórax espontâneos podem ainda ser subclassificados em: 

• Primário: que acontece em um indivíduo saudável, sem doença pulmonar de base; e…
• Secundário: que aparece como uma complicação de uma doença pulmonar de base, sendo ela, frequentemente, a doença pulmonar obstrutiva crônica.

Como ocorre um pneumotórax?

Vamos lá: em condições normais (de temperatura e pressão… haha, brincadeira), a pressão no espaço pleural é negativa durante todo o ciclo respiratório, certo? Negativa em relação à pressão alveolar, assim como também é negativa em relação à pressão atmosférica durante a respiração espontânea.

Dito isso, temos que a pressão transpulmonar (Ptp), ou seja, o gradiente pressórico entre alvéolos (Palv) e espaço pleural (Ppl), é resultado da retração elástica do pulmão.

Dessa forma, se pararmos para pensar, chegaremos à conclusão de que a capacidade residual funcional, ou seja, a quantidade de ar que fica nos pulmões depois de uma expiração normal, é o volume em que a força de tração para fora da parede torácica é igual a força de retração do pulmão para dentro. Pegaram?

Quando, porém, existe uma comunicação entre o espaço intrapulmonar e o espaço pleural, o ar seguirá o fluxo lógico de maior pressão → menor pressão, ou seja: do alvéolo para o interior do espaço pleural até não haver mais essa diferença de pressão ou até que a comunicação seja selada. De maneira análoga, quando a comunicação acontece entre o espaço pleural e a atmosfera, o ar entrará no espaço pleural até que não exista mais gradiente pressórico ou que a comunicação seja corrigida. Certo?

Matematicamente falando, se há aumento da pressão pleural, há, de forma consequente, redução da pressão transpulmonar ou pressão de retração. Desse modo, alguma quantidade de ar pulmonar vai precisar ser mobilizada à medida em que há formação do pneumotórax, sendo que, no fim há expansão da cavidade torácica e redução do volume pulmonar.

Deu pra entender?

Além disso, a elevação da pressão pleural também desloca o mediastino para contralateral e deprime o diafragma! Ou seja, prestem atenção agora: esses achados são esperados e não necessariamente indicam um pneumotórax hipertensivo!

Fala sério, fisiologia é ou não é linda demais?

Em termos práticos…

… as principais consequências fisiológicas da formação de um pneumotórax são:

1. Diminuição da capacidade vital: afinal, o pulmão afetado reduz de volume. E nesse caso, se o paciente tem uma doença pulmonar prévia, essa diminuição pode até mesmo causar insuficiência respiratória aguda, capisce?
2. Diminuição da pO2 arterial: há, agora, regiões pulmonares com baixas relações ventilação-perfusão e até com shunt (direito-esquerdo, nesse caso), ventilação ausente. E o mais interessante é que, depois de resolvido o pneumotórax, a paO2 até melhora, mas, de forma lenta e gradual… de acordo com o tempo necessário para reexpansão alveolar.

Mas, e o pneumotórax espontâneo?

Primário

Etiologia

Em geral, há ruptura de uma bolha enfisematosa subpleural, classicamente localizada nos ápices pulmonares. Atualmente, alguns estudos sugerem que pode haver extravasamento de ar por múltiplos poros pleurais.

E de onde surgem as bolhas?

Acredita-se que de anomalias congênitas, inflamação dos bronquíolos… Há forte associação do tabagismo com desenvolvimento de pneumotórax espontâneo primário. E o risco é maior quanto mais intenso for o hábito tabágico, isto é: quanto mais cigarros fumados por dia, maior o risco de desenvolvimento de pneumotórax espontâneo.

Ou seja: tabagismo = provável formação de bolhas subpleurais!

Além disso, pneumotórax espontâneos são mais comuns em indivíduos altos e magros, por um motivo simples: quanto mais alto, mais negativa a pressão. A pressão pleural tende a ser mais negativa nos ápices pulmonares de indivíduos mais altos, e, assim, essas regiões pulmonares, nesses indivíduos, estão submetidas a uma maior pressão de retração. Não é difícil prever que a formação de bolhas subpleurais será, então, mais fácil, certo?

E, como sempre, há influência da genética: o pneumotórax espontâneo acontece de forma mais frequente em indivíduos com síndrome de Marfan e homocistinúria, por exemplo.

Ok, mas e a clínica?

Aqui, a idade de acometimento é, em geral, entre 20-40 anos e, ao contrário do que se possa pensar, o quadro normalmente é desenvolvido ao repouso.

O paciente queixa-se de dor torácica, em geral, localizada, e dispneia e há, comumente, taquicardia!

Fique alerta: se houver FC > 140 bpm, hipotensão, cianose de extremidades ou dissociação eletromecânica, aí sim, devemos pensar em pneumotórax hipertensivo!

Em casos mais avançados, a caixa torácica ao lado do pneumotórax pode ser maior e se mover menos durante o ciclo respiratório. E, na semiologia pulmonar, há ausência de frêmito toracovocal, hipersonoridade à percussão e murmúrio vesicular ausente ou reduzido no lado afetado.

Diagnóstico

Pronto, finalmente chegamos ao que todo mundo sabe de pneumotórax: na suspeita, deve-se pedir raio-x de tórax! Quando feito durante a expiração, pode facilitar ainda mais o diagnóstico.

Que, claro, como tudo na vida: nem sempre é tão evidente assim, haha. Mas, no geral, é isso: veremos uma (1) linha nítida, bem definida, (2) contínua, com (3) contorno quase paralelo ao contorno interno da parede torácica e que (4) não é cruzada por vasos pulmonares.

Raramente, pequenos derrames pleurais podem estar associados e até mesmo hemopneumotórax pode acontecer.

Vamos tratar?

Vamos! E o que queremos?

• Tirar o ar do espaço pleural;
• Prevenir a recorrência.

Temos algumas opções quando pensamos em tratamento de pneumotórax. Vamos abordar as principais.

Observação

Há correção da comunicação entre alvéolos e espaço pleural com reabsorção (bem) lenta e (bem) gradual do ar presente nesse espaço (1,25% do volume do hemitórax a cada 24 horas).

Oxigenioterapia suplementar

O oxigênio suplementar de alto fluxo pode aumentar a taxa de absorção do ar pleural. Ou seja, deve ser ofertado a todos os pacientes que não estejam sujeitos à aspiração simples ou toracostomia com dreno.

Aspiração simples

Aqui, uma agulha de pequeno calibre com um cateter interno de polietileno é inserida no segundo espaço intercostal anterior, na linha hemiclavicular, após anestesia local. Depois, ela é extraída, deixando-se apenas a ponta do cateter no espaço pleural e uma válvula com torneira e três vias e uma seringa de 60 mL são fixadas ao cateter. Há, então, extração manual do ar, até não ser mais possível fazê-lo.

Nessa técnica, o cateter pode ser ocluído por várias horas, até que a radiografia simples de tórax confirmar que não houve recorrência, e, nesse caso, o paciente pode ter alta.

É uma opção que permite tratamento até mesmo de forma ambulatorial, mas, quando o aspirado é maior que 4 L e não se sente resistência, considera-se que não houve reexpansão e outras alternativas são pensadas.

Um controle radiográfico deve ser obtido em 24 a 72 horas, e ela não é recomendada para pacientes com pneumotórax espontâneo secundário ou primários recorrentes.

Toracotomia com dreno

Por fim, dentre as alternativas que abordaremos aqui, temos a toracotomia com dreno: que, acredito eu, é a mais conhecida de vocês… Nela, há a colocação de um dreno no tórax acometido, como o próprio nome diz, e esse dreno é conectado a uma câmara com selo d’água. Sabemos que o dreno está funcionante quando há formação de bolhas (ainda que tenhamos que pedir para o paciente tossir!).

Será a opção, em geral, quando a aspiração simples for ineficaz e com ela, há rápida reexpansão pulmonar e, em geral, também não há necessidade de hospitalização prolongada: os pacientes costumam ficar 3-4 dias no hospital…

Aliás, nas primeiras 24 horas, é recomendável evitar a sucção justamente para reduzir os riscos de edema pulmonar de reexpansão.

Mas, quando podemos retirar o dreno?

Devemos aguardar a reexpansão pulmonar e a cessação de extravasamento de ar por 24 horas! Se, após 72 horas, ainda existir extravasamento de ar, então, vamos considerar outras alternativas.

Na intenção de diminuição das taxas de recorrência de pneumotórax espontâneo, temos ainda a opção de injeção de agente de pleurodese dentro do espaço pleural no momento do episódio inicial. Mas, como assim?

É bem isso: antes da colocação de dreno, há injeção de alguma substância que provocará pleurodese, de forma química. Pasta de talco de partículas grandes e derivados da tetraciclina são as opções mais utilizadas e são capazes de reduzir as taxas de recorrência de 40% para 25%!

Toracoscopia

Chegamos, então, ao tratamento de escolha do PEP, caso haja falha na aspiração ou recorrência do pneumotórax: a cirurgia torácica videoassistida (do inglês, VATS, video-assisted thoracic surgery).

E o que é feito nessa cirurgia? Tentativas de eliminação das bolhas e criação de pleurodese. A complicação mais comum? Extravasamento de ar persistente! Mas, quando comparada à toracotomia, apresenta menor morbidade.

Essa eliminação de bolhas, por ligadura e pleurodese, também podem ser feitas através de toracotomia aberta, caso a VATS não esteja disponível… mas, ela envolve hospitalizações mais longas e mais morbidade pós-operatória.

Secundário

Chegamos até aqui: pneumotórax espontâneo, mas secundário! Secundário a que mesmo? A uma doença subjacente pulmonar, ou seja, mais sério! Afinal, com o pneumotórax, há redução da função pulmonar de um paciente que já tem reserva pulmonar diminuída.

Etiologia

A DPOC, de longe, é a doença mais comum aqui, mas, quase toda doença pulmonar pode cursar com pneumotórax espontâneo secundário… Em geral, no estudo de função pulmonar, esses pacientes apresentam VEF1/CVF abaixo de 0,4.

Outras doenças bastante comuns aqui são infecção por Pneumocystis jirovecii em pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) e fibrose cística.

Clinicamente, há diferença do PEP?

Na verdade, não! Mas, os sinais e sintomas podem ser mais graves.

Como diagnosticar?

O primeiro passo é pensar na possibilidade! Em todo paciente com DPOC que apresente, de forma súbita, piora da dispneia e/ou dor torácica, devemos considerar a possibilidade de pneumotórax!

Em tese, os achados de exame físico serão os mesmos também, mas, não se esqueçam de que esses pacientes já têm uma doença pulmonar que é possível alterar toda a semiologia clássica do pneumotórax. Portanto, caso pensem em pneumotórax em pacientes com doença pulmonar subjacente, não hesitem em pedir exames de imagem e, digo mais, a TC de tórax pode ser até mais relevante nesse contexto, visto que, em pacientes com DPOC, por exemplo, a identificação da linha pleural na radiografia simples de tórax pode ser difícil por causa de seus pulmões enfisematosos.

Em A, vemos a radiografia de tórax de um paciente com fibrose cística e doença bolhosa extensa do ápice direito. Vejam como, inicialmente, é bastante fácil confundir esse diagnóstico com pneumotórax, não é mesmo? Mas, na tomografia computadorizada de tórax vemos a confirmação da presença de bolhas (marcadas com “*”) e exclusão do pneumotórax!

Tratamento

Além de uma avaliação urgente – afinal, esses pacientes podem evoluir a óbito antes mesmo da chance de tratamento correto – devemos considerar como primeira opção a toracostomia com dreno. Ao contrário do PEP, a aspiração não é recomendada por ser frequentemente ineficaz.

Aqui, a reexpansão pulmonar é mais lenta e o extravasamento de ar persiste por mais tempo. 

Após toracotomia, a maioria dos pacientes será candidata à toracoscopia para avaliação de realização de pleurodese e tentativa de prevenção de recorrência.

That’s all, folks!

Espero que tenham gostado do conteúdo e que ela seja bastante útil, de modo a esclarecer as principais dúvidas que possam surgir sobre o assunto! Por fim, não deixem de conferir nosso texto sobre drenagem pleural aqui!

Dúvidas ou comentários? Deixem aqui embaixo! Será um prazer respondê-los!

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Referências

Broaddus, V.C., Mason, R.J., Ernst, J.D., et. al. Tratado de Medicina Respiratória: tradução da 6ª edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017. Seção N, capítulo 81.