Principais diagnósticos diferenciais da pancreatite aguda

E aí moçada, tudo certo? Sabe aquela dor em andar superior do abdome que parece pancreatite, mas você fica em dúvida com outras coisas, porque o paciente não leu o clássico do livro pra te ajudar? Então! Bora tirar essa dúvida do que é cada coisa no atendimento de abdome agudo e aprender os principais diagnósticos diferenciais da pancreatite aguda? Bora! 

Pode ser um monte de coisas: uma úlcera péptica, uma obstrução intestinal, uma colecistite, uma coledocolitíase, uma colangite… E vai ser a clínica e os exames laboratoriais que vão ajudar a cravar o diagnóstico, e em alguns casos a TC de abdome vai ser super importante também. 

Mas beleza! Agora precisamos, então, entender como cada uma é diferente de uma pancreatite, pra gente não comer bola na hora de diagnosticar!

Vamo lá?

Úlcera péptica

E vamos ao primeiro dos nossos diagnósticos diferenciais da pancreatite aguda!

O paciente com úlcera péptica pode te contar que tem uma dor epigástrica há bastante tempo, e ela é intermitente (vai, volta…) e piora algumas horas após a alimentação. Em poucos casos irradia para o dorso.

E tem outras coisas com as quais você pode se deparar na história: uso abusivo de anti-inflamatório não esteroidal (AINE) ou antecedente de infecção por Helicobacter pylori. E na úlcera péptica, a amilase e a lipase vão vir normais (na pancreatite elas tendem a subir, certo?).

Colecistite 

Maravilha! Matamos úlcera péptica! Mas tem um outro diferencial que vai te confundir bastante: a colecistite. É um paciente que vai se queixar de dor abdominal, geralmente no quadrante superior direito ou epigástrio, podendo se irradiar para o ombro direito ou para as costas. Aqui já tá confundindo, né? E pra piorar, na colecistite pode ter elevação da amilase e da lipase.

Mas calma! Não esqueça daquele sinal clássico que pode te ajudar no exame físico: o sinal de Murphy, ou seja, a palpação dolorosa do ponto cístico, com parada na inspiração.

Além disso, as elevações de amilase e lipase na colecistite costumam ser leves, raramente ultrapassando 3 vezes o limite superior da normalidade. Pequenos aumentos das aminotransferases e hiperbilirrubinemia são outros possíveis achados. E caso dê pra fazer uma TC de abdome, ela vai mostrar edema da parede da vesícula biliar.

Hepatite

Outra coisa que não pode deixar de passar pela sua cabeça ao pensar em diagnósticos diferenciais da pancreatite aguda é a hepatite. O paciente chega pra você com dor aguda no quadrante superior direito, anorexia e mal estar geral. Ele pode te contar também que a urina está escura (colúria), as fezes estão esbranquiçadas (acolia) e está tendo icterícia e prurido. Ao exame físico, você pode observar icterícia (aquela esclera bem amarelinha) e hepatomegalia.

Pra fechar, nos exames você vai ver que as aminotransferases séricas estão bem aumentadas (em geral > 1000 UI/dL), com aumento da bilirrubina total e direta e da fosfatase alcalina. Adivinhou já sobre a amilase e a lipase? Aqui elas estão em níveis normais. 

Coledocolitíase e colangite 

Essas aqui são pro seu paciente com história de cálculos biliares ou que passou por um procedimento de manipulação das vias biliares (como a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica ou CPRE). Com o início do quadro, as aminotransferases (ALT e AST) se elevam, o que é seguido por elevação da bilirrubina e da fosfatase alcalina. E a amilase e a lipase séricas estão normais também aqui. 

Obstrução intestinal 

Ok, mas e aquele paciente com dor abdominal, vômitos, obstipação/constipação, que fez uma cirurgia abdominal previamente? Ou que tem doença de Crohn? Ele pode estar fazendo uma obstrução intestinal! Fica fácil pensar nessa hipótese se no exame você vê que ele tem cicatrizes de cirurgias anteriores (bridas? Bridas!), ou então hérnias que expliquem uma possível obstrução.

No exame físico, pode ter distensão abdominal e ruídos hidroaéreos de timbre metálico. Se foi pra cima com TC, vai dar pra ver alças intestinais dilatadas, com níveis hidroaéreos e o ponto de obstrução bem demarcado. 

Abdome agudo perfurativo 

Perfeito! Mas pode ser que a coisa mude um pouco de figura e, além de uma dor abdominal de início súbito, apareçam sintomas de irritação peritoneal, como dor à descompressão brusca ou rigidez à palpação.

Se for o caso, você tem que pensar em perfuração de víscera! A amilase pode estar elevada, mas de novo, é improvável que essa elevação seja acima de 3 vezes o limite superior de normalidade.

Na radiografia de tórax e abdome e na TC de abdome, podemos ver gás livre na cavidade, um flegmão tentando conter a perfuração e a região bem inflamada. 

Isquemia mesentérica 

Já cansou? Aguenta mais um pouquinho que chegamos no último dos diagnósticos diferenciais da pancreatite aguda, e esse é importantíssimo aí pro seu atendimento: a isquemia mesentérica! Nesse caso, a dor costuma ser periumbilical e desproporcional aos achados do exame físico.

Na história clínica, atente-se para fatores de risco para a entidade clínica: idade avançada, aterosclerose, arritmias cardíacas, doença valvular cardíaca grave, infarto do miocárdio recente e neoplasia maligna intra-abdominal.

A amilase e a lipase podem vir um pouco aumentadas, mas não é aquele aumento da pancreatite aguda! E na TC de abdome pode haver espessamento da parede intestinal e pneumatose intestinal, com gás na veia porta. Outros achados são a presença de trombose arterial ou venosa e infartos hepáticos ou esplênicos. 

É isso!

Ufa! Passamos pelos principais diagnósticos diferenciais da pancreatite aguda! Agora ficou fácil entender a “uma coisa” que é “uma coisa” e a “outra coisa” que é a “outra coisa”, não?

Ah, e é claro que tem várias outras coisas que podem entrar nesses diagnósticos diferenciais de dor abdominal e aumento de amilase/lipase, então pra deixar o artigo nota dez, resolvemos te deixar uma tabelinha bem bizu pra você bater o olho e acertar na mosca o diagnóstico! Deixa aí pra consultar depois! 

CONDIÇÃO CLÍNICA	QUADRO CLÍNICO	EXAMES LABORATORIAIS	EXAMES DE IMAGEM
Pancreatite	Dor epigástrica/de quadrante superior direito (“em faixa”), intensa e aguda, de rápida evolução, irradiando para dorso, náuseas/ vômitos, queda do estado geral	Amilase sérica > 3-5x LSN, lipase elevada, leucocitose, elevação do hematócrito (perda para 3º espaço e hemoconcentração)	TC ou RNM de abdome contrastada: aumento focal ou difuso do pâncreas, por edema, e borramento da gordura peripancreática
Úlcera péptica	Dor epigástrica intermitente persistente, pior 2-5h após as refeições. História: uso de AINEs, H. pylori	Hemograma normal, pode ter anemia (perda sanguínea crônica). Leucocitose na úlcera perfurada. Amilase e lipase normais	Visualização direta da úlcera à EDA
Colecistite	Dor em quadrante superior direito/epigástrio, irradiada para ombro direito ou dorso, > 4-6h, sinal de Murphy (+)	Leucocitose com desvio à esquerda, pode ter elevação discreta da amilase e lipase, da TGO, TGP e bilirrubinas	USG: parede vesicular espessada (> 4-5 mm), fluido pericolecístico, edema, sinal de Murphy sonográfico
Hepatite	Dor aguda em quadrante superior direito, anorexia, colúria, acolia, icterícia e prurido. Hepatomegalia palpável	TGO e TGP > 1000 UI/dL, fosfatase alcalina, bilirrubina total e direta elevadas. Amilase e lipase normais	USG, TC: hepatomegalia (> 15,5 cm), edema periportal
Coledocolitíase e colangite	Dor epigástrica/em quadrante superior direito, icterícia, náuseas e vômitos. Colangite: tríade de Charcot (febre, dor em quadrante superior direito e icterícia)	ALT e AST, bilirrubinas, GGT e FA elevadas. Amilase e lipase normais. Hemograma com leucocitose na colangite	USG transabdominal de quadrante superior direito: colelitíase, coledocolitíase, dilatação do colédoco (> 6 mm)
Obstrução intestinal	Dor abdominal em “cãibras”, periódica, vômitos, obstipação, histórico de cirurgia abdominal prévia/doença de Crohn. Distensão abdominal, ruídos hidroaéreos de timbre metálico	Hemograma normal, ou com leucocitose e desvio à esquerda (na obstrução complicada), anemia (se perda sanguínea crônica, dependendo da causa), lactato elevado (se isquemia), hemoculturas (+) na bacteremia	TC de abdome: alças intestinais dilatadas, com níveis hidroaéreos e demarcação do ponto de obstrução
Abdome agudo perfurativo	Dor abdominal súbita, intensa, difusa, com sinais de peritonite e sepse	Leucocitose com desvio à esquerda, acidose metabólica, lactato elevado, elevação de ureia e creatinina, distúrbios eletrolíticos	Radiografia de tórax: pneumoperitônio. TC: gás extraluminal, contraste extraluminal e descontinuidade da parede intestinal, fístula ou abscesso
Isquemia mesentérica	Dor abdominal, ex. periumbilical, desproporcional ao achado do exame físico. Fatores de risco: idade avançada, aterosclerose, arritmias cardíacas, doença valvular cardíaca grave, IAM recente e neoplasia maligna intra-abdominal	Hemograma com leucocitose e desvio à esquerda, Ht elevado (hemoconcentração), acidose metabólica. Discreto aumento da amilase e da lipase séricas. D-dímeros em níveis normais excluem isquemia mesentérica	TC de abdome: espessamento da parede intestinal e pneumatose intestinal, com gás na veia porta. Outros achados: trombose arterial ou venosa e infartos hepáticos ou esplênicos
Macroamilasemia: amilase elevada por outras condições intestinais/extra intestinais: doença celíaca, infecção pelo HIV, linfoma, colite ulcerativa, artrite reumatoide, gamopatia monoclonal	Vai depender da hipótese diagnóstica suspeitada (diagnóstico diferencial mais laboratorial do que clínico com a pancreatite)	Aumento da amilase sérica; outros achados a depender da hipótese diagnóstica suspeitada	Achados a depender da hipótese diagnóstica suspeitada
Aumento isolado da lipase: pode sugerir condições como uma pancreatite subaguda, crônica agudizada, pancreatite aguda alcoólica ou induzida por hipertrigliceridemia	Vai depender da hipótese diagnóstica suspeitada (apresentação mais típica ou atípica de pancreatite, em relação à intensidade e apresentação temporal dos sintomas	Aumento isolado/predominante da lipase sérica, com aumentos mínimos/pequenos da amilase	Sinais agudos e/ou crônicos de pancreatite
Gravidez ectópica	Dor em baixo ventre, sangramento vaginal, irregularidade menstrual	BHCG (+) > 2-3 mil mUI/mL	USTV com cavidade uterina vazia e embrião fora da cavidade uterina
Salpingite	Dor em baixo ventre, corrimento vaginal, dispareunia	Análise da secreção vaginal: identificação de agentes microbiológicos e leucócitos	USTV, TC ou RNM: tubas espessadas e com líquido, estudo com Doppler pode demonstrar hiperemia
Pneumonia	Dor pleurítica, febre alta, tosse, dispneia, estertores pulmonares, frêmito tóraco-vocal, macicez/ submacicez à percussão	Leucocitose com desvio à esquerda, neutrofilia, PCR elevada	Opacidades pulmonares, pode ter derrames pleurais e abscessos
Nefrolitíase	Dor lombar em cólica, pode se irradiar para região testicular/de grandes lábios. Mal estar geral, palidez, mesmo febre, náuseas, vômitos, disúria	Hematúria macro ou microscópica, cristais urinários, alterações do pH urinário (ex. pH alcalino sugere portadores de urease ex. Klebsiella, Proteus)	TC demonstra presença, tamanho e localização exata dos cálculos

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Valeu, até a próxima!

*Colaborou Mariana Carolina Beraldo Inacio, graduanda do 6º ano de Medicina da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo (FMRP-USP)