Quando a reumato encontra a infecto: artrites sépticas

Fala galera, tudo certo? No post de hoje vamos falar um pouquinho sobre artrites sépticas e tudo que vocês precisam saber sobre elas — clínica, diagnostico e tratamento! Bora?

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Primeiro, o que são as artrites sépticas?

As artrites sépticas são caracterizadas pela contaminação das articulações por microrganismos que não deveriam estar lá, levados por contaminação direta em uma cirurgia de manipulação de articulação, por exemplo, ou por disseminação hematogênica do agente causador. 

Como a infecção bacteriana aguda consegue destruir rapidamente a cartilagem articular, todas as articulações inflamadas devem ser avaliadas sem demora para excluir a existência de processos não infecciosos e determinar a terapia antimicrobiana, bem como os procedimentos de drenagem apropriados.

A infecção bacteriana aguda pode ser mono ou poliarticular. A monoartrite ou a oligoartrite subaguda ou crônica sugerem infecção micobacteriana ou fúngica. A inflamação poliarticular aguda ocorre como uma reação imunológica durante a evolução de endocardite, febre reumática, infecção por Neisseria disseminada e hepatite B aguda.

Fisiopatologia

As bactérias penetram na articulação a partir da corrente sanguínea, de um local contíguo da infecção no osso ou nos tecidos moles; ou por inoculação direta durante uma cirurgia, injeção, mordida de animal ou humana, ou traumatismo. 

Na infecção através do sangue, as bactérias escapam dos capilares sinoviais e, em algumas horas, provocam uma infiltração neutrofílica da sinóvia. A degradação da cartilagem começa em 48 horas como resultado da maior pressão intra-articular, liberação de proteases e citocinas pelos condrócitos e macrófagos sinoviais, bem como invasão da cartilagem por bactérias e células inflamatórias. 

Isso tudo pode ser visto através do exame histológico, que nos mostra a presença desse patógeno, revistindo a sinovial e a cartilagem da articulação acometida. As proliferações sinoviais resultam na formação de um pano (pannus) sobre a cartilagem, com a ocorrência de trombose dos vasos sinoviais inflamados.

Entre os adultos jovens e adolescentes, N. gonorrheae é o organismo mais comumente encontrado, levando ao quadro que conhecemos como artrite gonocócica. S. aureus é responsável pela maioria dos isolados não gonocócicos em adultos de todas as idades; os bacilos Gram-negativos, pneumococos e estreptococos β-hemolíticos estão envolvidos em até 33% dos casos em idosos, especialmente aqueles com comorbidades associadas.

É comum que os pacientes com artrite reumatoide apresentem uma incidência maior de artrite séptica, principalmente por S. aureus, por causa das articulações cronicamente inflamadas e da terapia imunossupressora com glicocorticoides e inibidores de TNF-alfa (ex: infliximabe). 

Clínica

A grande maioria dos pacientes (cerca de 90%!) apresentam acometimento monoarticular de joelho. O restante se divide entre quadril, ombro, punho e cotovelo em ordem decrescente de frequência. Uma curiosidade interessante é saber que nos usuários de drogas EV, as infecções de esqueleto axial são mais comuns do que no esqueleto apendicular.

Geralmente os pacientes procuram atendimento devido a:

• Dor ao redor da articulação;
• Amplitude de movimento reduzida;
• Febre;
• Articulação com sinais de inflamação e edema.

Diagnóstico

A aspiração do líquido sinovial é um elemento essencial na avaliação das articulações possivelmente infectadas. A ultrassonografia pode ser utilizada para orientar a aspiração dos derrames do quadril e, ocasionalmente, do ombro e de outras articulações cuja localização seja mais difícil.

Para os curiosos de plantão: 

– O líquido sinovial normal contém < 180 células (predominantemente células mononucleares) por microlitro. 

– As contagens de células sinoviais que alcançam uma média de 100.000/μL (faixa de 25.000-250.000/μL), com > 90% de neutrófilos, são características das infecções bacterianas agudas. 

Após a coleta do líquido sinovial, ele será analisado para fazer a identificação do agente causador, através de cultura ou identificação de ácidos nucleicos. Algumas vezes, ao examinar a lâmina com o líquido, já podemos suspeitar de alguns agentes, como no caso do gonococo, que é um diplococo gram negativo. 

O líquido sinovial deve ser examinado para a possível presença de cristais, já que a gota e a pseudogota podem ser clinicamente semelhantes à artrite séptica, e podem coexistir.

Depois de ter identificado o agente causador, o próximo passo é descobrir como ele chegou até lá. Deve-se procurar a eventual fonte de infecção hematogênica, como celulite, pneumonia ou infecção do trato urinário por meio de um histórico e exame físico cuidadosos. Estafilococos e estreptococos β-hemolíticos podem entrar diretamente através de feridas abertas, enquanto a infecção por Gram-negativos pode estar associada à doença intestinal ou da bexiga.

A leucocitose no sangue periférico com um desvio para a esquerda e elevação da velocidade de hemossedimentação ou no nível da proteína C-reativa são comuns.

As radiografias simples mostram evidência de edema dos tecidos moles, alargamento do espaço articular e deslocamento dos planos teciduais pela cápsula distendida. O estreitamento do espaço articular e as erosões ósseas indicam infecção avançada e um prognóstico reservado. A US é útil para identificar os derrames no quadril, e a tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM) conseguem demonstrar muito bem as infecções da articulação sacroilíaca, da articulação esternoclavicular e da coluna vertebral.

É sempre importante ter em mente que quadros de monoartrite aguda podem (e geralmente tem!) ter outras etiologias além das infecciosas. Em pacientes com monoartrite, é realizado o diagnóstico diferencial com trauma, torções, lesões internas da estrutura articular (laceração do menisco do joelho), e artropatias induzidas por cristais (gota, pseudogota).

Tratamento das artrites sépticas

A administração imediata de antibióticos sistêmicos e a drenagem da articulação afetada podem prevenir a destruição da cartilagem, a artrite degenerativa pós-infecciosa, a instabilidade articular ou a sua deformidade. 

• Antibioticoterapia

Podemos começar a administrar antibióticos empiracamente guiados pelo esfregaço, levando em consideração idade e fatores de risco. Uma boa opção é a ceftriaxona 1-2g 24/24h. A vancomicina 1 g, a cada 12 horas, é usada caso haja cocos Gram-positivos no esfregaço. 

A terapia definitiva baseia-se na identidade e na suscetibilidade antibiótica das bactérias isoladas na cultura. As infecções devidas a estafilococos são tratadas com cefazolina, oxacilina, nafcilina ou vancomicina por 4 semanas. As infecções pneumocócicas e estreptocócicas devidas a microrganismos sensíveis à penicilina respondem a 2 semanas de terapia com penicilina G (2 milhões de unidades IV, a cada 4 horas); as infecções causadas por H. influenzae e por cepas de Streptococcus pneumoniae resistentes à penicilina devem ser tratadas com cefotaxima ou ceftriaxona por 2 semanas. 

De maneira geral, iremos começar com uma cefalosporina IV e descalonar para uma fluoroquinolona, como levofloxacino ou ciprofloxacino, sempre guiados pela cultura e antibiograma. 

Nos casos de artrite gonocócica, o tratamento inicial consiste em ceftriaxona (1 g, IV ou IM, a cada 24 horas) para cobertura de possíveis microrganismos resistentes à penicilina. Uma vez obtida uma regressão bem-definida dos sinais locais e sistêmicos, pode-se completar o ciclo de 7 dias de tratamento com ciprofloxacino VO (500 mg, 2×/dia), por exemplo. 

Os pacientes com infecção por gonococo devem ser tratados para a infecção por Chlamydia trachomatis, a menos que essa infecção tenha sido excluída por testes apropriados. A adição de azitromicina (1 g, VO, em dose única) é recomendada para o tratamento de coinfecção por clamídias, que é bem comum. 

• Drenagem

Dentre as opções para drenagem, podem ser realizadas a aspiração por agulha em casos mais leves, com menos área de flutuação; a drenagem artroscópica e lavado podem ser utilizados para reduzir o volume de derrame sinovial e eliminar bactérias aderidas. Em alguns casos, a artrotomia é necessária para remover as loculações e desbridar a sinóvia infectada, a cartilagem ou o osso. 

As articulações sépticas não precisam de imobilização! Apenas para para o controle da dor antes de os sintomas terem sido aliviados pelo tratamento. A movimentação passiva frequente da articulação é indicada para preservar a plena mobilidade. 

E aí, tá dominando o assunto?

Viu!? Parece difícil, mas não é! 

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Até mais, pessoal!

*Colaborou Emanuella Esteves Machado, aluna de Medicina da EMESCAM