Quando fazer a prova do laço?

Você já deve ter se deparado com uma suspeita de dengue e se perguntado: tenho que fazer a prova do laço para esse paciente? Como fazer? Fará diferença na condução do caso? 

Dentro das mais diversas condutas que podemos tomar frente a uma suspeita de dengue, está a realização da prova do laço. Mas, qual é exatamente a indicação? Vamos entender a importância desse procedimento e como fazê-lo corretamente. Bora? 

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A dengue 

A dengue é uma doença sazonal, transmitida pelo mosquito Aedes aegypti. Quando penetrado no organismo através da picada do mosquito, o vírus se dissemina pelo corpo, liberando interleucinas que alteram a permeabilidade do endotélio e provocam uma depressão medular. O resultado é uma combinação de: 

• Mialgia e cefaléia retro orbitária →  o tecido muscular (incluindo músculos oculomotores) são locais onde o vírus se multiplica. 
• Alterações da pressão arterial com tendência à queda → causado pelo aumento da permeabilidade vascular e extravasamento de líquido.
• Plaquetopenia → causada pela depressão medular (diminuição na produção e qualidade das plaquetas), associado ao aumento do consumo de plaquetas pelo estado inflamatório. 

Essa fragilidade vascular, associada à diminuição de plaquetas, aumenta as chances de sangramento cutâneo e mucoso. E é aí que entra a prova do laço! Ela vai nos mostrar quão propensa está uma pessoa a apresentar sangramentos e, consequentemente, quadros de dengue mais graves. 

Assim, a prova do laço deve ser realizada em todos os casos suspeitos de dengue, exceto naqueles onde já há sangramento. Quando há sangramento espontâneo, já sabemos que há uma fragilidade vascular importante, e não há porque fazer a prova do laço. 

Em todos os outros casos suspeitos de dengue, deve ser realizada, SEMPRE! 

Como fazer a prova do laço 

Para avaliarmos a chance de sangramento, devemos forçar a vasculatura cutânea, induzindo um sangramento. Assim, conseguimos observar quão frágil está aquele tecido.

A prova do laço permite isso, ao aumentar a pressão naquela região, através do passo-a-passo a seguir: 

1 – Verificar a pressão arterial.

2 – Realizar a média entre os valores da pressão sistólica e diastólica. Ou seja, se a pressão é 120×80, fazemos: 120 + 80 = 200. Dividir esse valor por 2, obtendo 100.  

3 – O manguito deve ser ajustado para o valor encontrado da média entre as duas pressões. No nosso exemplo, o indicador do esfigmo deve parar na medida de 100 e mantido nessa posição por 5 minutos para adultos e por 3 minutos para crianças ou após o aparecimento de petéquias. Após esse tempo, o manguito deve ser desinsuflado. 

IMPORTANTE: avisar o paciente que poderá haver cianose e formigamento do membro, que retornará ao normal logo após a retirada do manguito. 

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Como interpretar a prova do laço 

Após completar o tempo determinado (3 min para crianças e 5 min para adultos), ou aparecimento de petéquias, deve-se encontrar a área que tenha maior concentração de petéquias, ainda que essa área seja o local onde estava o manguito. 

Na região encontrada, desenhar um quadrado de 2,5×2,5cm e contar o número de petéquias dentro do quadrado. 

O resultado é positivo se houver mais de 20 petéquias no quadrado desenhado em adultos, e 10 petéquias no quadrado desenhado, em crianças. 

Lembrando que se a prova do laço estiver positiva antes do tempo determinado, ela pode ser interrompida. 

E atenção! A prova do laço não é exame diagnóstico para dengue. Apesar de reforçar o diagnóstico, não deve ser utilizado para excluir ou confirmar uma suspeita de Dengue. Serve, porém, para direcionar o olhar clínico mais atencioso para casos mais graves, para reforçar um olhar laboratorial mais estreito, onde a suspeita de dengue já está levantada. 

Uma vez que avalia a fragilidade capilar, pode ser positiva em casos de trombocitopenia idiopática ou hepatopatias, por exemplo. 

Um outro detalhe, é que a prova do laço é frequentemente negativa em pessoas obesas e durante o choque.

Deu positivo! E agora?

Para sistematizar e otimizar o tratamento dos casos de dengue, realizou-se uma classificação de acordo com a gravidade clínica. E aí temos o grande impacto da prova do laço: a mudança na classificação na qual a pessoa é inserida, impactando diretamente na conduta. 

Assim, a dengue é classificada em grupos A, B, C e D, com suas diferentes condutas. Veja: 

Classificação	Características	Conduta
Grupo A	Paciente sem sinais de alarme, comorbidades, grupo de risco ou condições clínicas especiais.	Acompanhamento ambulatorial e hidratação oral. Exames a critério.
Grupo B	Paciente sem sinais de alarme, com sangramento espontâneo ou induzido. Condições clínicas especiais, comorbidades ou grupo de risco.	Observação e reavaliação até resultado de exames, com hidratação oral supervisionada. Se necessário (em caso de recusa do soro oral), realizar hidratação venosa em 40ml/kg em 4 horas.Reavaliação diária, até 48 horas após a queda da febre.
Grupo C	Presença de sinal de alarme.	Exames obrigatórios para avaliação de função renal, hepática, hemograma, albumina sérica. Exames de imagem são recomendados (rx de tórax  e USG para avaliar derrame cavitários)
Grupo D	Presença de choque	Expansão volêmica, exames obrigatórios citados acima, acompanhamento em leito de terapia intensiva.

A prova do laço é traduzida pelo sangramento induzido. Se a prova do laço é positiva, quer dizer que é um quadro um pouco mais grave, certo? Então o paciente com resultado positivo é automaticamente classificado como grupo B, e para esse paciente, você deve no mínimo, fazer um hemograma no mesmo dia da avaliação. O hemograma serve para confirmar objetivamente a gravidade da permeabilidade capilar através do hematócrito.

Após a realização do hemograma, se não houver maiores alterações, o paciente mantém-se no grupo B, e retorna para reavaliação no dia seguinte e assim vai… até mudança para grupo A e alta do episódio de dengue. Ou a depender da evolução e resultado do hemograma, o paciente sobe para o grupo C/D, com necessidade de observação em ambiente hospitalar. 

E aí? Gostou do conteúdo? 

Agora que você está pronto para realizar adequadamente a prova do laço, aproveita para dar uma olhada no manual do Ministério da Saúde e entender melhor como é a classificação de cada um dos grupo! Além disso, o manual traz detalhes do manejo dos grupos C e D, vale a pena dar uma olhada! 

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