Raio-X de abdome: ainda tem seu valor?

Fala pessoal! Vamos discutir neste artigo qual o valor da radiografia do abdome hoje em dia, vamos revisar a anatomia radiológica e discutir alguns achados importantes. O velho e barato Raio-X de abdome ainda tem algum valor frente à poderosa tomografia computadorizada e o versátil ultrassom?

A radiografia de abdome foi usada por muitos e muitos anos como “o método” de imagem do abdome e tem grande importância histórica. Porém, apesar dos muitos (e belos) sinais radiológicos clássicos descritos para este método, sabemos que nem sempre ele é suficiente e que está sujeito a erros de interpretação, principalmente relacionados à sobreposição de imagens. 

Hoje em dia muitos radiologistas acreditam que a radiografia de abdome é um método quase morto, enquanto outros ainda dão muito valor à sua interpretação. A verdade é que, apesar de menos moderna, a radiografia de abdome ainda pode ser muito útil se soubermos indicá-la corretamente, aproveitando todo seu potencial. 

Principais aplicações do raio-X de abdome

Para começar, se você tem dificuldades interpretando raio-x de tórax e abdome, sugiro dar uma olhada no nosso e-book gratuito ABC da radiologia: raio-x de tórax e abdome. Lá nós te damos um passo a passo para a interpretação de radiografia simples de tórax e abdome, ideal para você dar o pontapé inicial nos seus estudos sobre o raio-x e ficar por dentro deste que segue sendo o método de imagem mais disponível nos serviços no Brasil!

Agora, vamos ver quais são as principais aplicações do raio-X abdome:

• Abdome agudo perfurativo: a radiografia abdominal em ortostase e/ou o RX de tórax em ortostase são muito sensíveis para a detecção de pneumoperitônio (detectam 2-3 ml de gás!) e por isso fazem parte da rotina radiológica de avaliação do abdome agudo ainda hoje;
• Abdome agudo obstrutivo: a radiografia abdominal é muito útil para determinar se há ou não obstrução intestinal e ainda permite topografar as obstruções (alta ou baixa). A principal desvantagem na avaliação do abdome agudo obstrutivo é que ela perde muito da tomografia por não ajudar na definição da causa da obstrução na maior parte das vezes;
• Cálculos urinários: apesar da sensibilidade bem menor que da tomografia, a radiografia permite acompanhar cálculos radiodensos, por vezes evitando tomografias repetidas;
• Corpo estranho: muito útil em pediatria! A radiografia abdominal permite identificar o corpo estranho (caso seja radiopaco, claro!), estimar sua localização e acompanhar a progressão no trato gastrointestinal.

Quando o raio-X de abdome não te ajuda

O raio-X de abdome definitivamente não te ajuda:

• a avaliar lesões em órgãos parenquimatosos como tumores ou processos inflamatórios (exemplos: nódulos hepáticos, tumores renais, pielonefrites, etc);
• a investigar alterações vasculares (exemplos: tromboses e aneurismas);
• a procurar processos inflamatórios ou infecciosos abdominais (exemplos: apendicite, pancreatite, coleções abdominais, etc);
• a avaliar as vias biliares (exemplos: cálculos biliares, dilatação das vias biliares, colangites, etc).

A técnica e a anatomia radiológica

A técnica básica do raio-X de abdome é a obtenção em radiografia em projeção anteroposterior (AP) em posição deitada em decúbito dorsal (supina).

Caso haja suspeita de pneumoperitônio (abdome agudo perfurativo) ou obstrução intestinal pode-se adquirir uma incidência adicional em ortostase. A ortostase ajuda no deslocamento superior do gás fora das alças (extraluminal) e melhor identificação do pneumoperitônio, além de ajudar na identificação de níveis hidroaéreos no interior de alças intestinais obstruídas.

Entendida a técnica, vamos à anatomia! 

Podemos identificar no hipocôndrio direito o contorno hepático, permitindo identificar hepatomegalia, por exemplo. No hipocôndrio esquerdo podemos identificar o contorno esplênico, permitindo suspeitar de esplenomegalias. Nas regiões paravertebrais logo abaixo das últimas costelas vemos as sombras renais (a esquerda um pouquinho mais alta, geralmente) e as sombras dos músculos psoas maiores. 

Já o pâncreas, não conseguimos ver seus contornos, mas podemos inferir sua localização (a cabeça fica anterior à projeção do rim direito e a cauda junto do hilo esplênico), o que permite identificar algumas alterações como calcificações pancreáticas na pancreatite crônica.

Podemos ainda avaliar, com bastante qualidade, a distribuição dos gases intestinais nos órgãos ocos. O estômago pode ou não conter gás. Geralmente observamos em pequena quantidade, o que chamamos de bolha gástrica, que fica localizada normalmente no hipocôndrio esquerdo, abaixo da cúpula diafragmática esquerda.

O intestino delgado apresenta bem pouco ou quase nenhum gás normalmente (exceto nas crianças que choram e acabam engolindo bastante ar). Observamos geralmente pequenas bolhas localizadas na região central do abdome.

O intestino grosso constitui a moldura da radiografia abdominal. Os cólons tem posição periférica e geralmente são preenchidos por gás e fezes. Além de sua característica posição no abdome, podemos identificar alças cólicas pela sua assinatura que são as haustrações, saculações que são identificadas como pregas incompletas nas paredes dos cólons.

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E como eu avalio um raio-X de abdome?

Existem várias sequências possíveis de avaliação da radiografia de abdome. Você pode inclusive criar a sua própria! O importante é que você sistematize a avaliação em um checklist, para que não esqueça de nada.

Uma sequência bastante útil na prática é a A-B-C-O-D:

A: Ar

Procure ar onde não deveria ter: fora de alça intestinal. Este achado é observado em afecções abdominais geralmente graves como abdome agudo perfurativo ou isquêmico e, por isso, o primeiro passo da avaliação da radiografia de abdome é procurar ar fora de alça.

Pneumoperitônio: geralmente representa a perfuração de uma víscera oca. As principais causas são: úlcera gástrica perfurada, apendicite/diverticulite perfuradas, pós-operatório (deiscência de anastomoses) e trauma de víscera oca. É identificado com maior facilidade nas imagens em ortostase (RX abdome ortostático ou RX de tórax ortostático) como uma acúmulo de gás abaixo das cúpulas diafragmáticas.

B: “Bowel”

Procure distensão das alças intestinais e, se houver, tente entender o nível da obstrução intestinal (obstrução alta x obstrução baixa). 

Obstrução do intestino delgado: pode ser causada por uma obstrução mecânica ou funcional. Dentre as causas mecânicas destacam-se as aderências (causa mais comum disparadamente!) e as hérnias. Dentre as causas funcionais destacam-se as alterações inflamatórias e metabólicas pós-operatórias, medicações e outras condições inflamatórias sistêmicas ou abdominais.

Mas como eu vou saber que aquela alça distendida é uma alça de delgado? As principais características de uma alça delgada são: localização central no abdome e a presença das válvulas coniventes (sinal do empilhamento de moedas).

Obstrução do intestino grosso: geralmente é causada por neoplasias (o câncer colorretal é a principal causa de obstrução do cólon em adultos), volvo e impactação fecal (principalmente idosos, pacientes acamados…).

As principais características de uma alça de cólon na radiografia de abdome são: localização periférica no abdome e a presença das haustrações (as pregas mucosas do intestino grosso são descontínuas).

As alças delgadas podem também estar distendidas nas obstruções do intestino grosso caso a válvula ileocecal não for competente. Portanto, se você observar uma distensão difusa, de delgado e cólon, geralmente ocupando todo o abdome, pense em obstrução cólica com válvula ileocecal incompetente!

C: “Cálcio”

Procure por cálculos e calcificações

Litíase urinária: A maioria dos cálculos urinários são calcificados podendo ser observados na radiografia. A radiografia será limitada em pacientes obesos (pela atenuação do feixe de raios-X) e para a identificação de cálculos muito pequenos.

Os achados de imagem são: imagens com densidade de cálcio (hiperdensas) na topografia dos rins ou no trajeto ureteral ou cálculos coraliformes (quando o cálculo se amolda na pelve renal e nos cálices, adquirindo um aspecto semelhante a corais marinhos).

O: “Órgãos sólidos”

Com o advento da tomografia e da ultrassonografia, não utilizamos mais a radiografia na avaliação dos órgãos parenquimatosos, mas organomegalias podem ser achados em pacientes submetidos a radiografias de abdome por diversos motivos.

D: “Dispositivos”

Incluem sondas, cateteres e outro tipo de instrumental, bem como os corpos estranhos. Os corpos estranhos que aparecem na radiografia são os radiopacos, mas a maioria dos corpos estranhos não é radiopaco como palitos, brinquedos plásticos… (lembre-se disso!). 

E aí, curtiu saber mais sobre o valor do raio-X de abdome?

Esperamos que este texto tenha sido útil para você indicar e interpretar melhor um raio-X de abdome. Conheça os exames que você tem disponível. Tenha senso crítico na indicação. Tenha cuidado com o custo do seu atendimento, principalmente em um contexto de saúde pública. Lembre-se da proteção radiológica evitando exposição desnecessária à radiação. E, por fim, faça um diagnóstico preciso e em tempo oportuno.

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