Rotura Uterina: tudo que você precisa saber

Oi moçada, tudo certo? Hoje vamos falar de um assunto que é o terror de todo obstetra: a rotura uterina. Espero que vocês nunca tenham presenciado uma, porque é algo bem raro (menos de 0,1% das parturientes), mas que, quando acontece, o bicho pega! 

Primeiro, a rotura (ou ruptura) uterina é a separação de todas as camadas da parede uterina. Se romper apenas a muscular, deixando o peritônio parietal íntegro, vai ser uma deiscência uterina, condição menos grave que a rotura (até assintomática). Mas a pergunta que não quer calar é: por que o útero se rompe? 

Causas e fatores de risco

Aqui vai mudar um pouco se você estiver em um país rico ou subdesenvolvido. Em países ricos, a maioria das roturas está associada a uma tentativa de parto vaginal após cesárea. De fato, a cicatriz uterina prévia é o fator de risco mais importante. Ainda assim, é um risco baixo (0,7 a 0,9% para uma cesariana prévia e 0,9 a 1,8% para duas cesarianas prévias). Já nos países subdesenvolvidos, a maior causa é o trabalho de parto obstruído sem acesso à cesárea. 

Mas não é só isso não! Mesmo em um útero sem cicatrizes, a rotura pode ocorrer por lesões uterinas preexistentes, anomalias congênitas, traumatismos ou outras complicações. Como são muitos fatores, deixamos uma tabelinha pra te ajudar a pegar melhor a visão! 

FATORES DE RISCO PARA ROTURA UTERINA

Cirurgias uterinas prévias: cesárea, histerotomia, incisões de miomectomia envolvendo o endométrio, metroplastia

Exposição a uterotônicos (ocitocina, prostaglandinas): submetem o miométrio a um estresse prolongado, fragilizando-o. Por isso seu uso deve ser criterioso e monitorado com cuidado!

Distocia: parto difícil é igual a útero sofrendo, com contrações prolongadas contra uma obstrução. Uma hora não vai mais dar conta e vai romper!

Manipulação uterina: desde manobras de versão até a proibidaça manobra de Kristeller (pressão sobre o fundo uterino). Coisa bruta demais, rompe mesmo!

Multiparidade: esse útero já recebeu bastante estresse!

Intervalo curto entre gravidezes: útero não “descansou” pra gestar de novo! No caso de cesárea prévia, o risco de rotura é maior nos próximos 18-24 meses

Anomalias uterinas: gravidez em um corno uterino subdesenvolvido

Idade materna avançada: não vai ter tanta fibra elástica e muscular ajeitadinha como antes!

Macrossomia, gestação múltipla, polidrâmnio: devido à sobredistensão uterina

Placentação anormal (placenta acreta, increta ou percreta)

Outras causas de fraqueza miometrial congênitas ex. Ehlers-Danlos ou adquiridas – traumatismo fechado/perfurante (ex. automobilístico, por arma de fogo, arma branca), manobras obstétricas de versão cefálica interna ou externa

Quadro clínico

Pensa comigo: o que vai ter em uma rotura uterina? Olha, vai depender de onde “rasgou” e do grau de analgesia em que a paciente se encontra. Mas basicamente vai doer e sangrar. Concorda? 

Tá, mas como assim onde “rasgou”? Bom, se for mais lá pra dentro, na porção posterior ou paramétrio, vai sangrar mais pra dentro. Hemorragia intra-abdominal, com hipotensão, taquicardia, aumento da circunferência abdominal. Nem espera sangrar muito via vaginal… Só se a rotura for de colo uterino e parede vaginal posterior, aí vai sangrar bastante lá por baixo. E nesse caso também pode ter até hematúria, se a rotura se estender pra bexiga. 

E essa dor abdominal é uma dor danada de forte, né? Hmm, quase sempre! Ela tende a ser contínua e ter características bastante variáveis. Se foi feita anestesia de neuroeixo, ela pode estar camuflada. Mas liga o alerta pra rotura se a anestesia pegou bem e do nada depois aparece uma dor aguda, combinado? Ah, e a parada das contrações uterinas é outro sinal pra continuar com o alerta ligado! 

Tem mais dica pra pensar em rotura? Tem! Vamos lá, você tava escutando o BCF do fetinho, eita, apareceu uma bradicardia, e umas desacelerações variáveis ou tardias. Vish, tem algo errado aí. Pode ser rotura uterina. Mas não é patognomônico dela. Então bora procurar outras evidências. 

Como a rotura uterina é complicada, pode ter o auge do caos: feto passeando pela rotura e indo parar na cavidade peritoneal. Ou seja, você tava lá de boinhas procurando o Enzo e pra onde ele foi? Achei, mas tá meio estranho… Houve subida da apresentação e palpação com facilidade de partes fetais! Pode até mudar a forma do útero com essa mudança de posição toda. 

E pra quem já tá nervoso procurando no texto os sinais de Bandl-Frommel, vamos a eles! No sinal de Bandl, o útero fica com forma de ampulheta, devido à retração do segmento uterino superior e distensão do segmento inferior, deixando uma depressão entre eles abaixo da cicatriz umbilical: o anel de Bandl. Já o sinal de Frommel é o estiramento e desvio anterior dos ligamentos redondos, que ficam retesados como cordas de violino. Ambos indicam iminência de rotura. Hora de correr com a conduta! 

Diagnóstico

Vamos suspeitar da hipótese em mulheres com fatores de risco e os sinais clínicos que já comentamos. Mas pra falar “opa, é rotura!”, a gente tem que identificar que todas as camadas uterinas foram interrompidas, incluindo a serosa. Por isso, o diagnóstico é confirmado pela laparotomia.  

Tratamento 

Pois é, a rotura uterina é uma emergência médica, e a primeira coisa vai ser estabilizar a paciente. Mesma ladainha de sempre, vai pelo ABCDE do trauma que é sucesso: manter vias aéreas pérvias, ofertar oxigênio suplementar, pegar dois acessos venosos calibrosos para infusão de cristaloide, monitorizar (com sondagem vesical, monitorização cardíaca, saturação periférica) e também colher exames laboratoriais, gasometria e amostra de sangue para prova cruzada. 

Enquanto isso, tá sendo preparada a sala para a cesárea de emergência. A rotura uterina é um abdome agudo, né? Então sim, a conduta vai ser cirúrgica, laparotomia! E qual vai ser a anestesia, de bloqueio ou geral? Vai depender muito da estabilidade da paciente e da urgência para extração fetal. Também deve ser feita a antibioticoprofilaxia. Tá, chegou a hora de cortar. A incisão abdominal é necessária, já que (ah vá) expõe melhor o abdome para explorarmos, quando comparada à de Pfannestiel!

Ok, chegamos no útero e tiramos o concepto lá de dentro, mas falta decidir pelo reparo da ruptura (do útero, e de outros órgãos, se houver) ou pela histerectomia. Se a paciente não estiver tão instável, for uma rotura pouco extensa e ela for jovem, com um futuro reprodutivo pela frente, até dá pra fazer só o reparo. Capricha nos uterotônicos e nas suturas hemostáticas pra não sangrar mais! Porém, na maioria dos casos o estrago é tão grande que só com uma histerectomia pra parar de sangrar. A gente tentou, né? Mas o que importa é manter a paciente viva! 

Prognóstico 

É, dá pra ver porque todo mundo surta com as palavras “rotura uterina”. De fato, é uma das complicações mais graves da gravidez, com alta mortalidade materna e fetal, podendo levar a hemorragia grave, laceração da bexiga, histerectomia, sofrimento fetal e óbito materno e perinatal. Má qualidade da assistência ao parto e expulsão do feto para a cavidade peritoneal são alguns fatores associados a piores desfechos materno-fetais.  

Ah, se a ocorrência é super grave, vale a pena fazer tudo pra prevenir! Mas como? Algumas recomendações: uso cuidadoso de uterotônicos, realização criteriosa da primeira cesárea, otimizar a assistência ao parto em pacientes com cesárea anterior, evitar procedimentos de manipulação uterina (ex. versão cefálica), prevenir gravidezes indesejadas (particularmente em multíparas), acesso a serviços obstétricos que realizem cesárea em caso de parto obstruído. 

Ufa! Por hoje é isso, pessoal! 

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*Colaborou Mariana Carolina Beraldo Inacio, graduanda do 6º ano de Medicina da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo (FMRP-USP)