Sepse neonatal: o que é, quadro clínico e tratamento

Fala, galera! Hoje vamos falar com vocês sobre um tema muito frequente na neonatologia, tanto nas provas quanto no dia a dia: a sepse neonatal. Imagina que você está de plantão e se depara com uma gestante em tratamento de infecção urinária que acabou de ter seu bebê. A enfermeira te pergunta se há necessidade de antibióticos ou exames para o recém-nascido, e aí, o que você faz? Vem com a gente que vamos ver o que vocês precisam saber dos fatores de risco, profilaxia, quadro clínico e tratamento desses pacientes!

Bora lá?

O que é sepse neonatal?

A sepse neonatal nada mais é do que a presença de sinais e sintomas de infecção e/ou identificação de um patógeno em corrente sanguínea nos pacientes até 28 dias de vida. Podemos ter, ainda, uma subdivisão dependendo do tempo de início do quadro: será chamada de sepse neonatal precoce se acontecer antes de 72h de vida do RN e, tardia, quando após esse período. Beleza, então é só esperar o bebê iniciar os sintomas e começarmos o tratamento, certo? Errado! Como tudo na Neonatologia, sempre tentaremos nos antecipar e identificarmos os mais suscetíveis a desenvolver um quadro de sepse neonatal. Isso porque o sistema imunológico desses pequenos é muito imaturo e sua evolução normalmente é muito rápida e com altas taxas de mortalidade. Mas, e aí, quais são os fatores de risco? 

Fatores de risco para a sepse neonatal

Entre os vários fatores de risco para a sepse neonatal temos os intrauterinos, intraparto e neonatais. Os fatores de risco intrauterinos envolvem mais características maternas e da gestação como desnutrição, ausência de pré-natal, febre, tempo de bolsa rota > 18h, cultura para Estreptococo do grupo B positiva sem a profilaxia adequada (podemos encaixá-lo também no grupo intraparto), corioamnionite e taquicardia materna ou fetal. Já os intraparto são alterações relacionadas ao próprio trabalho de parto e nascimento: período expulsivo prolongado, líquido amniótico fétido e infecção urinária materna vigente com internação em UTI, bolsa rota prematuramente ou febre. Por último, mas não menos importante, os fatores de risco neonatais, que são aqueles relacionados ao nosso bebê: sexo masculino, prematuridade, Apgar baixo, necessidade de reanimação e presença de mecônio são fatores de risco para a sepse neonatal. 

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Como e por que acontecem os quadros de sepse neonatal?

A sepse neonatal precoce é causada principalmente por transmissão vertical ou contaminação por microorganismos presentes no trato vaginal materno. Quais são os mais comuns? O principal deles é o Estreptococo do grupo B seguido por E. coli, Estafilococo coagulase negativo, H. influenzae e Listeria. Já os quadros de sepse neonatal tardia se dão por transmissão vertical, uso de materiais contaminados em procedimentos, transmissão horizontal e pela presença de dispositivos invasivos ou lesões de pele. Os microorganismos mais relacionados são Estafilococo coagulase negativo, S. aureus, E. coli, Klebsiella. Agora qual nosso próximo passo? Já falamos que não devemos esperar os nossos bebês começarem a manifestar os sintomas para ficarmos atentos, certo? Então vamos investigar e tratar todos? Não! Existem situações muito específicas, se liguem no próximo tópico. 

Quando nos preocuparemos com a sepse neonatal?

Como já falamos, o ideal é antecipar qualquer chance de uma possível sepse neonatal ser desenvolvida. Mas aí vocês nos perguntam: “como vou saber se há risco?”. Para isso, as histórias pré e periparto devem ser bem minuciosas. Qualquer gestante com cultura para EGB negativa não necessitará de qualquer tipo de profilaxia e nosso recém-nascido será de baixo risco, independentemente do tipo de parto ou idade gestacional. E nos casos de cultura positiva? Se já temos um fator de risco (EGB positivo) a mãe deverá receber antibiótico peri parto quase sempre.

Como assim? Se o parto for cesárea eletiva, bolsa íntegra e sem indícios de trabalho de parto, não há por que pensarmos que esse EGB causará algum dano maior ao nosso RN, então, sem antibióticos para a mãe. Em uma terceira situação, em que não temos o resultado da cultura de EGB, deveremos ter uma bolsa rota > 18h, prematuridade, febre periparto ou um NAAT positivo para EGB para indicarmos profilaxia para a mãe. Muita coisa, né? Mas deem uma olhada nessa tabela aqui embaixo que divide muito bem. 

Indicar profilaxia materna	Não indicar profilaxia materna
Cultura EGB positiva associada a trabalho de parto e/ou bolsa rota	EGB positivo em gestação anterior
Cultura desconhecida + trabalho de parto prematuro (< 37 sem) / bolsa rota > 18h / febre materna / NAAT positivo para EGB	Bacteriúria por EGB em gestação anterior
Filho prévio com história de infecção por EGB	EGB negativo independente de outro fator de risco
Bacteriúria por EGB nesta gestação	EGB positivo ou desconhecido, porém com cesárea agendada, sem ruptura de bolsa ou trabalho de parto.

O RN está sintomático, o que fazer?

Cuidado aqui pois os sintomas de sepse neonatal são muito inespecíficos como: vômitos, distensão abdominal, distermia, apneias, taquicardia, hipotensão, má perfusão, hipoatividade e até convulsões. E aí, diante disso, o que fazer? Precisamos da confirmação diagnóstica, isto é, hemocultura positiva. Além disso, hemograma, PCR e, em alguns casos, RX de tórax, LCR e Urina são exames também pedidos para a investigação dos quadros de sepse neonatal. No caso de um RN sintomático o ideal é iniciarmos antibióticos empíricos que poderão ser escalonados após o resultado da hemocultura, se necessário. Quais serão eles? Em sepses neonatais precoces começamos com ampicilina + aminoglicosídeo, podendo usar também a cefotaxima se a suspeita for de meningite por gram negativo.

Já nos casos de sepse neonatal tardia podemos usar ampicilina + gentamicina se pensarmos em quadro adquirido em comunidade, oxacilina + amicacina em casos de RN já em UTI neonatal com histórico de múltiplas invasões ou dispositivos e cefotaxima se suspeitarmos de meningite. 

Mas e se o RN for assintomático? Melhor triar todo mundo, né?

Não, galera, nos casos de RN assintomáticos podemos coletar a triagem ou mantê-lo apenas em observação. Bora ver!

Todos os RN sintomáticos, com ou sem fatores de risco maternos, devem ser triados e iniciamos antibiótico de forma empírica, ok? Se a hipótese for de sepse precoce, pediremos hemograma, PCR, LCR e hemocultura. Já na suspeita de sepse tardia, acrescentar urina 1 e urocultura nessa bateria. 

Todos os RN assintomáticos devem permanecer em observação por, pelo menos, 48h após o nascimento. E é aqui que temos mais subdivisão. Vamos com calma? Se o RN está assintomático sem fatores de risco, pensar em risco de infecção por quê? Rotina normal, né?

Se os fatores de risco associados não forem tão sugestivos de infecção, podemos mantê-lo em observação hospitalar e avaliar sua evolução. No caso de sinais sugestivos de infecção materna como febre periparto ou corioamnionite, pode haver repercussão para o recém-nascido (ninguém que está com febre está bem, concordam?). Assim, vamos solicitar os exames e iniciar tratamento empírico. 

Por último, todos os RN com suspeita de sepse tardia deverão receber antibiótico empírico após a coleta de todos os exames de triagem. Se ainda ficou confuso, vem com a gente nesse esquema aqui para ajudar a organizar a cabeça, que tal?

E aí, pessoal? Fechamos, né? Ficou claro o panorama geral da sepse neonatal? Imaginamos que sim e vocês vão arrasar em qualquer prova ou, até mesmo, no dia a dia em maternidades por aí! Falando em maternidades, gostaram de mais um assunto de neonatologia? Que tal darem uma olhada em mais alguns posts que temos no blog sobre essa área linda da pediatria? Se alguém aí ainda está em dúvida do que prestar, convidamos vocês a lerem esse post aqui que destrincha tudo sobre a Neonatologia! Ou então, que tal umas questões comentadas da área? Para já entrarmos no clima das provas que estão chegando, só conferir nosso post com 5 questões sobre Neonatologia.

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É isso aí, galera, até a próxima!