Sífilis congênita: tratamento e atualizações no PCDT 2021

Você já se viu no aperto porque não lembrou as indicações de tratamento da sífilis congênita? Ou como é o tratamento para cada caso? Se sim, relaxa! Você definitivamente não é o único.

Por conta disso, no post de hoje nós vamos abordar exatamente esse tema! Então fica ligado, que esse post é para acabar com qualquer tipo de trava nesse tópico, hein?

Bora lá!

Mas pera lá, qual a importância de conhecer o tratamento da sífilis congênita?

A OMS estima que a ocorrência de sífilis congênita complique um milhão de gestações por ano em todo o mundo, levando a mais de 300 mil mortes fetais e neonatais e colocando em risco de morte prematura mais de 200 mil crianças. Não dá pra dar mole nesse tema, beleza? Nem na vida e nem na prova de residência! As complicações da sífilis congênita são graves para o paciente e os achados clínicos são clássicos de prova!

Então, pra começar, vamos revisar as manifestações clínicas precoces mais comumente encontradas na sífilis congênita. Guarde esse conceito, porque o exame físico normal do recém-nascido agora é um dos critérios norteadores para o seguimento. São sinais mais frequentes: 

1. Hepatomegalia; 

2. Icterícia; 

3. Corrimento nasal (rinite sifilítica); 

4. Rash cutâneo, principalmente o pênfigo sifilítico; 

5. Linfadenopatia generalizada; 

6. Anormalidades esqueléticas, principalmente a periostite e a pseudoparalisia de Parrot.

As manifestações clínicas da sífilis congênita tardia estão relacionadas à inflamação cicatricial ou persistente da infecção precoce e se caracterizam pela presença de formação das gomas sifilíticas em diversos tecidos. As manifestações de sífilis congênita tardia são: 

1. Fronte olímpica;
2. Nariz em sela;
3. Coriorretinite;
4. Perda auditiva sensorial; 
5. Dentes de hutchinson; 
6. Atraso no desenvolvimento; 
7. Tíbia em sabre.

Algumas manifestações podem ser prevenidas por meio do tratamento materno durante a gestação ou do tratamento da criança nos primeiros três meses de vida. Sacou porque você tem que saber quando e como indicar o tratamento da sífilis congênita?

Pegou tudo? Agora, para o protocolo de manejo da sífilis congênita

Agora que você já recordou as alterações clínicas da sífilis congênita, para a gente manter atualizado o protocolo de manejo do recém-nascido exposto a sífilis congênita, vamos seguir o fluxograma do PCDT 2020! Dá só uma conferida no resumo da imagem abaixo e volta pra você sacar os detalhes que você precisa saber aqui com a gente!

Como fazer a investigação de sífilis congênita na maternidade?

As crianças com sífilis congênita deverão ser investigadas ainda na maternidade quanto às manifestações clínicas, exames complementares e resultado do teste não treponêmico. Dessa forma, é recomendado para toda gestante a realização de teste rápido para sífilis na chegada à maternidade. Se o teste rápido é não reagente e não existe infecção por sífilis, não se considera um caso suspeito de sífilis congênita.

Agora, se o teste rápido é reagente, é preciso avaliar o histórico de tratamento de sífilis na gestante durante o pré-natal. Sendo, então, questionado se o tratamento durante a gestação foi considerado adequado ou não. Quando a mãe não foi tratada ou foi tratada de forma não adequada durante o pré-natal, as crianças são classificadas como caso de sífilis congênita, independentemente dos resultados da avaliação clínica ou de exames complementares.

Dessa forma, deve-se notificar o caso como sífilis congênita e realizar o teste não treponêmico sérico da mãe e do recém-nascido, além de hemograma, glicemia, raio-x de ossos longos e líquor no recém-nascido.

Como, então, devemos considerar um tratamento adequado durante o pré-natal? 

Está aí uma das principais atualizações do PCDT 2020, em que o tratamento materno é considerado adequado quando há registro de tratamento completo com benzilpenicilina benzatina, adequado para o estágio clínico, ou seja, com 1 ou 3 doses quando indicado, com primeira dose realizada até 30 dias antes do parto.

Como definir um caso de sífilis congênita?

Seguindo o fluxograma do PCDT 2020, caso o tratamento realizado na gestação seja considerado adequado, deve-se realizar o teste não treponêmico da mãe e do recém-nascido para avaliação dos títulos. Independentemente do histórico de tratamento materno, as crianças com resultado de teste não treponêmico maior que o da mãe em pelo menos duas diluições (ex.: mãe 1:4 e RN ≥1:16) são consideradas caso de sífilis congênita, devendo ser notificadas, investigadas, tratadas e acompanhadas quanto a aspectos clínicos e laboratoriais. 

Todas as crianças com sífilis congênita devem ser submetidas a uma investigação completa, incluindo punção lombar para análise do líquor e radiografia de ossos longos. Caso o RN não apresente teste não treponêmico maior que da mãe em duas diluições, mas apresenta alteração no exame físico, que nós já mencionamos anteriormente, é preciso avaliar se estamos diante de um teste não treponêmico reagente ou não. Caso seja reagente, deve-se prosseguir como um caso de sífilis congênita. Caso seja não reagente, deve-se realizar investigação de outras TORCHS devido às alterações no exame físico.

Ou seja, para ficar claro e você não esquecer mais: as crianças com manifestação clínica, alteração liquórica ou radiológica de sífilis congênita E teste não treponêmico reagente preenchem critério para sífilis congênita, independentemente do histórico materno quanto ao tratamento e das titulações dos testes não treponêmicos.

Como é o tratamento da sífilis congênita?

O que vai mudar é o tratamento recomendado para cada situação. Para crianças nascidas de mãe não tratadas ou tratadas de forma inadequada, com exame físico normal, exames complementares normais e teste não treponêmico não reagente ao nascimento é recomendado tratamento com penicilina benzatina dose única IM.

Todas as outras formas em que diagnosticamos a criança com sífilis congênita será indicado penicilina cristalina por 10 dias EV ou penicilina procaína IM também por 10 dias. No caso da neurossífilis, obrigatoriamente deve ser realizado tratamento com penicilina cristalina EV por 10 dias.

E como sabemos se o exame do líquor está alterado ou não? Segundo o PCDT 2020, o LCR sugestivo de sífilis no RN apresenta:

• Leucócitos maior que 25 células;
• Proteínas maior que 150mg/dl;
• VDRL reagente na amostra. 

Pra você não esquecer: a única indicação de penicilina benzatina dose única IM é se mãe com tratamento inadequado, porém o recém-nascido apresenta exame físico, hemograma,  líquor e radiografia de ossos longos normais, e o teste não treponêmico do recém nascido é não reagente.

Lembrar desse macete te ajuda a ganhar tempo nas provas, principalmente nas provas práticas que tem o tempo apertado! Inclusive, aproveita pra dar uma conferida no nosso post sobre como se destacar na prova prática!

Pra gente não deixar dúvida agora: a única situação em que não é necessário tratamento é a da criança definida como apenas exposta à sífilis. Ou seja, assintomática, cuja mãe foi adequadamente tratada e cujo teste não treponêmico é não reagente ou reagente com titulação menor, igual ou até uma diluição maior que o materno. Essas crianças não são notificadas na maternidade, mas devem ser acompanhadas. 

É preciso pontuar que crianças nascidas de mulheres diagnosticadas com sífilis antes da gestação atual, com histórico documentado de tratamento adequado dessa sífilis anterior à gestação, com documentação da queda da titulação em pelo menos duas diluições (ex.: antes, 1:16, depois, menor ou igual a 1:4), e que durante a gestação atual se mantiveram com títulos de teste não treponêmico baixos e estáveis, não são consideradas crianças expostas à sífilis, e não precisam coletar VDRL no momento do parto.

Como é o seguimento da criança exposta à sífilis?

Para finalizar, é importante saber as recomendações de seguimento clínico-laboratorial da criança exposta à sífilis e com diagnóstico de sífilis congênita. É esperado que os testes não treponêmicos das crianças declinem aos três meses de idade, devendo ser não reagentes aos seis meses nos casos em que a criança não tiver sido infectada ou que tenha sido adequadamente tratada.

A falha no tratamento em prevenir a ocorrência de sífilis congênita é indicada por:

• Persistência da titulação reagente do teste não treponêmico aos seis meses de idade E/OU
• Aumento nos títulos não treponêmicos em duas diluições ao longo do seguimento (ex.: 1:2 ao nascimento e 1:8 após).

O seguimento ambulatorial quanto à frequência de consultas deve seguir o calendário recomendado pelo ministério da saúde: na 1^a semana de vida e no 1^o, 2^o, 4^o, 6^o, 9^o, 12^o e 18^o mês. Além disso, é preciso ficar atento tanto aos valores de títulos de VDRL, quanto aos sinais clínicos. A criança exposta à sífilis, mesmo que não tenha sido diagnosticada com sífilis congênita no momento do nascimento, pode apresentar sinais e sintomas compatíveis ao longo do seu desenvolvimento. Dessa forma, deve ser realizada busca ativa de sinais e sintomas a cada retorno. 

Nessas consultas, devem ser realizadas as solicitações dos testes não treponêmicos. E a frequência recomendada para a realização dos testes é com 1, 3, 6, 12 e 18 meses de idade. A investigação laboratorial deve ser interrompida após dois testes não reagentes consecutivos ou queda do título em duas diluições. 

Em relação às possíveis complicações associadas à sífilis congênita, deve-se ter na programação de seguimento consultas oftalmológicas, audiológica e neurológica, cada uma delas semestrais por 2 anos. 

A partir de agora você não vai ter mais dúvidas sobre o tratamento da sífilis congênita e de quebra a gente discutiu o seguimento dos pacientes com esse diagnóstico! Foque nas indicações de tratamento e não dê mais mole nesse tema, beleza?

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