Síncope e Tilt Test: tudo que você precisa saber

Fala, pessoal! Tudo em cima por aí? Preparados para mais um assunto, daqueles que sempre aparecem nos pronto-socorros e nos atendimentos da vida. Neste texto, vamos desvendar um pouco sobre esse extenso tema que é a Síncope x Tilt Test. Fique com a gente!

Vamos imaginar que você está atendendo em um ambulatório da Clínica Médica quando chega a paciente CDB, 21 anos, relatando que, há 4 anos, tem episódios frequentes de perda da consciência, com retorno após alguns minutos, sendo o último episódio há 1 semana. Não percebe gatilhos e, geralmente, antes de perder a consciência, sente sudorese intensa, tontura e turvação visual. Nega comorbidades, vícios, antecedentes pessoais ou familiares.

Você saberia conduzir esse caso?

Para começar a falar da Síncope e do Tilt Test

Diante de uma história assim, precisaremos nos apoiar em anamnese e em exame físico bem-feitos, não só para diferenciar os tipos de síncope, como também para excluir outros diagnósticos que cursam com perda de consciência. Sendo assim, é necessário investigar:

• Há quanto tempo as crises começaram;
• Atividade e posição no momento da crise;
• Se a crise é precedida por algum sintoma;
• Se, durante a crise, o paciente apresenta algum tipo de movimentação ou liberação esfincteriana;
• Se há relatos de quadros semelhantes, alterações cardíacas ou morte súbita na família;
• Se houve/há hipoglicemia;
• Se houve/há hipóxia;
• Se há algum distúrbio psiquiátrico associado;
• Como é o retorno da consciência do paciente;
•  Avaliar pressão arterial em posição supina e ortostática.

Nesse primeiro momento, devemos definir o risco de morte, risco cardiovascular e de recorrência da síncope, além de identificar as causas, para que, assim, possamos instituir a melhor terapêutica. Pelo que dá a entender, nosso caso parece excluir outras causas que não a síncope, portanto, vamos prosseguir. 

Entendendo a síncope

A síncope se diferencia de outras formas de perda de consciência porque sua fisiopatologia cursa com hipoperfusão cerebral global transitória, que ocorre devido à baixa resistência periférica e/ou baixo débito cardíaco. Isso leva à perda de tônus postural, com recuperação espontânea da consciência e sem achados neurológicos residuais. Os episódios podem ou não ser precedidos por outros sintomas, tais como náusea, tonturas, alterações visuais e fraqueza. 

Esses episódios podem ser classificados quanto à sua etiologia, sendo divididos em:

• Síncope reflexa ou neuromediada

Vasovagal: após estresse ortostático, precedida por outros sintomas;

Situacional: após situação específica, como urinar ou tossir;

Hipersensibilidade do seio carotídeo: após manipulação mecânica do seio carotídeo;

Atípica: ausência de gatilho pesquisado.

• Síncope por hipotensão ortostática

Hipotensão postural: queda da pressão arterial sistólica (PAS) > 20 mmHg e/ou da pressão arterial diastólica (PAD) > 10 mmHg após se levantar;

Disautonomias: perda do tônus postural secundária à doença de base (DM ou parkinson).

• Síncope por arritmia cardíaca
• Síncope por doença cardíaca estrutural ou pulmonar

Na população geral, a causa mais comum é a neuromediada. Para esse texto não ficar tão extenso e cansativo, vamos deixar para explicar mais sobre as principais causas de síncope em um outro post, portanto, fique de olho no nosso blog. Vem coisa boa por aí. 

Como diferenciar as etiologias da síncope?

Para termos certeza sobre a etiologia do quadro da nossa paciente, precisaremos solicitar alguns exames complementares de acordo com nossa suspeita. O primeiro deles será o eletrocardiograma, um item necessário para a investigação de qualquer paciente com quadro sincopal para excluirmos, principalmente, as causas arritmogênicas mais graves. 

Focando no que a paciente nos disse, vemos um quadro frequente de síncope, sem gatilhos aparentes, precedido por outros sintomas. Aqui, já poderíamos levantar a suspeita de uma síncope neuromediada e solicitar o exame mais importante para diagnosticar esse quadro: o Tilt Test. 

A Síncope e o Tilt Test

O Tilt Test nada mais é do que um teste de inclinação. É um exame não invasivo, que tem como objetivo analisar a alteração de pressão arterial e frequência cardíaca com a mudança de posição (supina para ortostática) na tentativa de replicar a síncope “da vida real” do paciente. O exame deve ser realizado numa sala com poucos estímulos (silenciosa, com pouca iluminação e temperatura agradável) em uma maca reclinável com apoio para os pés e com o paciente em  jejum de 12h. 

O paciente terá monitorização contínua do ECG, da frequência cardíaca e da pressão arterial. Há dois métodos a serem utilizados para esse exame: o farmacológico e o não farmacológico, e a escolha dependerá de alguns fatores pessoais do paciente e do médico. 

Uma mesa de reanimação deverá ser colocada ao lado da maca para o caso de necessidade. O resultado do teste pode ser negativo (descartando a causa neuromediada) ou positivo. Ele será considerado positivo quando apresentar resposta vasodepressora (apenas queda da pressão arterial sistólica > 30 mmHg), resposta cardioinibitória (assistolia > 3 segundos ou bloqueio atrioventricular associado a queda de pressão) ou resposta mista (queda da pressão >30mmHg com alteração significativa da frequência cardíaca). 

Após algumas semanas, nossa paciente CDB voltou com os seguintes resultados de seu Tilt Test:

Aqui, percebemos um exame claramente positivo com resposta mista: após 16 minutos em ortostase, houve queda da pressão arterial (113/77 mmHg para 62/35 mmHg, ou seja, > 30 mmHg na sistólica) Percebe-se, além disso, queda da frequência cardíaca (93 – 42bpm), com aparecimento dos mesmos sintomas previamente relatados. Pronto, diagnosticamos uma síncope neuromediada com resposta mista vasovagal! 

Como tratar essa paciente?

O principal objetivo de tratar a síncope é evitar recorrências e aumentar a sobrevida dos pacientes. No caso da nossa paciente, poderemos inicialmente tentar medidas não farmacológicas como o treinamento postural, que nada mais é do que treinar o paciente a ficar em pé por longos períodos. O treinamento deve ser feito em local seguro, sem objetos ao redor. Podemos tentar, também, algumas manobras de contrapressão, já que o paciente terá a chance de realizá-las sozinho para melhorar o fluxo sanguíneo cérebro-coração. 

Para essa e outros tipos de síncope, as medidas medicamentosas podem ser iniciadas caso as crises sejam muito frequentes e as medidas anteriores (não farmacológicas) não consigam controlá-las. Elas incluem:

• midodrine;
• betabloqueadores;
• inibidores da recaptação da serotonina;
• fludrocortisona. 

Há, ainda, a medida cirúrgica, rara de ser aplicada, mas que vem ganhando certo espaço nos últimos tempos, que é a denervação do seio carotídeo. 

Sobre Síncope e Tilt Test, é isso!

Bom pessoal, é isso! Revisamos um pouquinho da Síncope e Tilt Test no artigo de hoje. Ficou com alguma dúvida acerca do assunto? Deixe um comentário aqui embaixo, será um prazer respondê-lo.

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Referências

• MAGALHÃES, Carlos Costa et al. Tratado de Cardiologia SOCESP. 3a edição. Barueri-SP, Editora Manole, 2015.

• SANTOS, Eduardo Calvalcanti Lapa et al. Manual de Cardiologia Cardiopapers. 2a Reimpressão. São Paulo, Editora Atheneu, 2015.