Síncope vasovagal: tudo que você precisa saber

Fala, pessoal! O assunto de hoje é síncope vasovagal. Vamos começar com um caso imaginário? Então você está de plantão, e chega uma paciente de 32 anos, previamente hígida, relatando que a pouco tempo começou a suar frio, sentir a vista embaçar e então perdeu a consciência por menos de dois minutos, sendo socorrida por colegas.

Você, uma fera do pronto atendimento, pergunta o que ela estava fazendo no momento do episódio, e ela te relata que estava em pé, no sol, há mais ou menos 2 horas em uma fila para comprar ingressos para um show. E ela te dá mais uma informação importantíssima: que ela não queria perder o lugar da fila para ir até o hospital, porque, na realidade, ela tem isso sempre e que agora só está se sentindo “meio mole”.

E aí meu amigo, por essa historinha, você consegue pensar no possível diagnóstico? E nos diferenciais? Sabe identificar algum sinal de alarme? Não? Então vem com a gente que esse assunto é muito importante. A Síncope é uma queixa comum nas emergências e a síncope vasovagal é a causa mais comum de síncope, correspondendo a mais de 70% dos casos!

Já entendeu que a síncope vasovagal é importante, né? Então, vamos por partes. No nosso caso acima, primeiro você precisa identificar que o “episódio” da paciente se tratava de uma síncope.

O que é síncope vasovagal?

A síncope é definida como uma perda da consciência e do tônus postural transitória com recuperação rápida e espontânea sem intervenção médica. E por que ela ocorre? Por uma interrupção transitória do fornecimento de oxigênio e nutrientes para ambos os hemisférios cerebrais causada por vasoconstrição ou por uma queda abrupta da pressão arterial sistêmica. 

A síncope vasovagal é a consequência de gatilhos que levam a estimulação vagal e redução da estimulação simpática resultando em bradicardia, vasodilatação e então queda abrupta da pressão arterial sistêmica que leva a hipoperfusão e por fim perda de consciência e tônus postural.

Quadro clínico

Beleza, então já sabemos o que é e como funciona a síncope vasovagal, agora vamos entender como é o quadro clínico e porque pensamos nesse diagnóstico no nosso caso ali em cima.

Gatilhos para síncope vasovagal

Gatilhos
Estresse emocional
Ficar em pé por um período prolongado
Exposição ao calor
Medo
Estímulos dolorosos
Esforço físico

Sempre lembrando que mulheres jovens (principalmente menores que 40 anos) são mais propensas a terem essa apresentação típica, ou seja, desencadeada por um desses gatilhos. Homens e idosos podem não ter esse quadro típico. 

Sintomas prodrômicos

Sintomas prodrômicos
Tontura
Sensação de calor ou frio
Sudorese
Palpitações
Náusea ou desconforto abdominal
Turvação visual – escurecimento temporário da visão
Diminuição da audição ou sensação de “zumbido” no ouvido

E por fim, há perda da consciência de curta duração (1 a 2 minutos) seguidas do aparecimento de um mal-estar, uma fadiga que pode durar algumas horas após o episódio.

Viu como o nosso caso encaixa direitinho? Mas e aí, como você vai conduzir esse caso na emergência?

Como conduzir a síncope vasovagal?

Primeiro temos que ter em mente duas coisas: 

1. A Síncope vasovagal é a causa mais comum de síncope, mas não a única! 
2. Preciso avaliar o risco do meu paciente ter uma causa cardíaca de síncope!

Pensando nisso, vamos sistematizar o atendimento do nosso paciente:

1. Identificar história compatível com a síncope vasovagal: lembrar dos gatilhos, dos sintomas prodrômicos, fazer uma boa história!

Número, frequência e duração dos episódios

Sintomas prodrômicos

Posição do paciente no momento da síncope

Gatilhos

Sintomas após a síncope

Condições médicas preexistentes e história familiar

2. Identificar na história clínica fatores de risco para causas cardíacas de síncope.

Presença de doença cardíaca estrutural

História familiar de morte súbita inexplicada

Síncope sem pródromo ou durante o esforço ou deitado

Idade > 65 anos

Palpitação súbita seguida de síncope

3. No exame físico os sinais vitais são fundamentais, assim como a propedêutica cardiovascular e neurológica pensando ainda em fazer o diferencial com as causas cardíacas. Nesses casos também é importante a avaliação de hipotensão ortostática, para excluir essa possível causa de síncope.

• A Hipotensão ortostática é a queda da pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 20 mmHg ou da pressão arterial diastólica ≥ 10 mmHg ou queda na PAS abaixo de 90 mmHg em 3 minutos de ortostase.

4. No eletrocardiograma vamos buscar alterações que sugerem síncope de origem cardíaca/arrítmica: 

Ritmo não sinusal

Anormalidades de condução intraventricluar (duração do QRS ≥0,12 s)

Bloqueio AV de segundo grau Mobitz I e Bloqueio AV total

Bradicardia sinusal assintomática (<50 bpm), bloqueio sinoatrial ou pausa sinusal ≥3 s na ausência de medicamentos cronotrópicos negativos

Taquicardia ventricular não sustentada

Complexos QRS pré-excitados

Intervalos QT longos ou curtos

Repolarização precoce

Padrão de bloqueio de ramo direito com supradesnivelamento de ST nas derivações V1-V3 (síndrome de Brugada)

Ondas Q sugerindo infarto do miocárdio

Bom, como o diagnóstico da Síncope vasovagal é clínico, se você conseguiu identificar na história clínica características típicas, associado a um exame físico sem alterações neurológicas e cardiovasculares, em um paciente que não tem fatores de risco para causas cardíacas de síncope, então meu amigo, é isso. Sua conduta agora na emergência deve ser tranquilizar a paciente da benignidade do quadro, explicar:

1. A importância da identificação dos gatilhos para evitar os episódios de síncope;
2. Quais são possíveis sintomas prodrômicos e a importância de percebê-los para pedir ajuda e se sentar/deitar para evitar quedas e traumas;
3. E que existe um teste que ela pode fazer de forma ambulatória, que pode confirmar essa hipótese diagnóstica de síncope vasovagal que é o teste de inclinação ortostática, ele não tem uma especificidade ou sensibilidade altas, porém pode ajudar no diagnóstico. 

E aí, se a nossa paciente chegasse agora no seu plantão, você já saberia como conduzir? Sempre se lembre da história típica: mulher, jovem, saudável, os gatilhos, os sintomas prodrômicos. Pense: meu paciente pode ter uma síncope de causa cardíaca? Fazer uma boa propedêutica cardiovascular e neurológica e não esquecer do ECG.

E aí, curtiu saber tudo sobre síncope vasovagal?

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*Colaborou: Amanda Rodrigues Vale, aluna da faculdade UFSCar.