SOAP: você conhece essa ferramenta?

Fala, pessoal, tudo bem? Alguma vez vocês foram avaliar o prontuário de um paciente e, no lugar de “Queixa principal” estava escrito apenas uma letra “S”? E o exame físico sinalizado apenas com uma letra “O”, descrito juntamente com exames complementares? 

É justamente sobre isso que vamos falar hoje, um tipo de registro clínico muito usado na Atenção Primária em Saúde: o SOAP. Vamos entender o que é, quais são seus componentes e como realizar o registro através dessa ferramenta.

Um pouco de história: de onde surgiu o SOAP?

Na década de 60, o médico Lawrence Weed, com a ideia de incitar o pensamento lógico, um registro clínico menos descritivo e uma compreensão contínua do cuidado, criou o Registro Médico Orientado por Problemas (RMOP). 

Inicialmente usado na medicina interna, o método foi posteriormente incorporado ao nível ambulatorial, especialmente no contexto da atenção primária, quando adaptado por Rakel, em 1995. O RMOP organiza o prontuário a partir dos problemas, além de dividir entre os elementos referidos pelo paciente e os aferidos pelo médico. Foi nesse tipo de registro que ocorreu a sistematização da lista de problemas e do método SOAP.

E como é feito o Registro Médico Orientado por Problemas?

O RMOP é constituído por 4 componentes:

• Base de dados (identificação e antecedentes);
• Lista de problemas;
• Notas de evolução (SOAP);
• Folhas de acompanhamento (evolução de exames complementares/físico, dados de crescimento e desenvolvimento, entre outros).

Hoje, focaremos apenas no SOAP e, sendo um tipo de registro baseado em problema, vamos primeiro definir o que é um problema de saúde. 

Segundo o Ministério da Saúde, problema de saúde é “tudo aquilo que requer ou pode requerer uma ação da equipe de saúde e, em consequência, motivará um plano de intervenção”. Assim, sintomas (como lombalgia), sinais (como, após otoscopia, verificar um corpo estranho), síndromes (como olho vermelho), exame complementar alterado (como hiperglicemia), traumas, fator de risco familiar/pessoal, questão social/familiar, entre outros, são considerados problemas nesse tipo de registro. 

No RMOP, existem duas listas de problemas: 

1. A lista de problema principal, que é um resumo dos problemas de saúde da pessoa (elaborada a partir da base de dados e das notas de evolução/SOAP), presente na folha de rosto do prontuário.
2. A lista de problemas que fazem parte do componente “A” do SOAP. Essa é registrada em cada consulta, sendo os problemas identificados naquela consulta. Esses podem, posteriormente, ser incorporados à lista de problemas principais.

Fez sentido? Em todas as consultas, fazemos uma lista de problemas. Porém, existe uma lista mais abrangente que fica fixa na folha de rosto do prontuário (a lista de problema principal). Dependendo do problema identificado na consulta, ele também pode ser incorporado na lista principal!

Certo, então SOAP faz parte do RMOP. Mas o que é o SOAP?

O SOAP é um acrônimo para Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano, concebido com a ideia de acompanhar o paciente de forma longitudinal, estruturando as anotações do registro clínico nesses 4 itens.

Subjetivo

No primeiro item, Subjetivo, identificado apenas como “S”, registram-se as informações relatadas ou referidas pelo paciente, descrevendo o motivo que o trouxe à consulta. Deve ser feita uma descrição detalhada dos problemas, semelhante à clássica História da Doença Atual, associada a elementos do Método Clínico Centrado na Pessoa, em que se realiza a exploração da experiência da doença (sentimentos/preocupações sobre o sintoma; o que imagina ser a causa; como está interferindo na sua vida; e o que espera da consulta). 

Caso o paciente apresente vários problemas a serem abordados na mesma consulta, pode-se realizar a subdivisão desse componente, com numeração (S1, S2…) para cada problema. Neste item, são registradas também informações sobre doenças e cirurgias prévias, medicações em uso (com doses), hábitos de vida (tabagismo, etilismo e atividade física), contexto familiar/social/laboral e história familiar.

Objetivo

No Objetivo (“O”), é feito o registro dos dados observáveis e mensuráveis avaliados pelo profissional da saúde, abrangendo o exame clínico e os exames complementares. Esse item apresenta alguns componentes bem estabelecidos em uma determinada ordem, sendo, normalmente, iniciado com o estado geral da pessoa, seguido por sinais vitais, exame dos sistemas e, por último, resultado de exames complementares (com registro da data de realização). 

Esse item do SOAP é o único que pode deixar de ser preenchido em uma consulta, como em algumas situações de acompanhamento do paciente, em que na consulta anterior foi realizado todo o exame clínico, tendo retornado em poucas semanas para avaliar, por exemplo, aderência à medicação, não relatando novos problemas.

Avaliação

Em seguida, vem o “A” do SOAP, correspondente à Avaliação, compreendendo a impressão/interpretação que o profissional da saúde infere a partir das queixas subjetivas do paciente e dos achados da parte objetiva. É aqui que é descrita a lista de problemas da consulta atual. Assim como na lista de problema principal, a do SOAP pode ser um sinal, sintoma, síndrome, exame complementar alterado, diagnóstico, condição social, entre outros. 

A fim de evitar um diagnóstico ou tratamento indevido, não há a necessidade de sempre se estabelecer um diagnóstico nessa parte da avaliação, sendo firmado apenas quando há evidências suficientes para isso. Por exemplo, inicialmente o paciente pode comparecer com um sintoma inespecífico, como tosse, que, prosseguindo com a investigação, constata-se uma cavitação na radiografia de tórax, e finalmente, após outras consultas e exames, chega-se ao diagnóstico de tuberculose. 

A cada encontro, a avaliação do problema foi sendo descrito mais especificamente, de acordo com as novas informações adquiridas. Deve-se evitar interrogar diagnósticos ou colocar determinada condição como suspeita/provável. Além disso, nem sempre todos os problemas relatados pelo paciente levam a um diagnóstico, visto que muitos dos sintomas apresentados são autolimitados, melhorando sem investigação ou tratamento, permanecendo sem um diagnóstico definitivo.

Plano

O último componente do registro do SOAP é o Plano (“P”), englobando condutas, manejos e cuidados, sendo elaborada uma abordagem planejada para os problemas levantados. 

Apesar de não haver a necessidade de dividir o Plano em tópicos, ele também apresenta uma estrutura bem estabelecida: 

• Plano diagnóstico;
• Plano terapêutico;
• Plano de acompanhamento;
• Plano educacional.

O plano diagnóstico compreende os instrumentos necessários para elucidar os problemas da consulta, como exames complementares, encaminhamentos, matriciamentos ou outras perguntas a serem feitas em consultas futuras. 

Na parte terapêutica, é feito o registro do manejo planejado, envolvendo orientações farmacológicas e não farmacológicas pertinentes, como medicamentos, dieta, hábitos de vida etc. No acompanhamento, registra-se como será o seguimento do paciente, envolvendo tempo para outra avaliação médica, nova coleta de informações objetivas (exames complementares ou clínico) e/ou da evolução de sintomas. Por último, o plano educativo abrange fornecer informações ao paciente sobre o problema, explicando sobre o que é, manejo, evolução esperada e prognóstico. 

Então, pessoal, conseguiram entender o SOAP?

Resumindo, o SOAP é uma ferramenta de registro clínico prática, objetiva e direta, direcionada aos problemas da pessoa, abordando-a de forma integral. Apresenta dois momentos: um de obtenção das informações, composto pela parte Subjetiva e Objetiva, e um outro momento de análise e ação, na parte dos itens de Avaliação e Plano. 

Esses dois momentos são interconectados, com as informações adquiridas levando a uma impressão do problema, que por sua vez faz com que se procure outras informações mais específicas, para que se realize um raciocínio que leve à origem do problema e uma forma de se tentar resolvê-lo.

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