Sobrecarga de ventrículo direito: tudo que você precisa saber

Opa, pessoal, tudo bem? Imagine a seguinte situação: você pede um eletrocardiograma para seu paciente e vem com achados sugestivos de sobrecarga de ventrículo direito (VD). E aí, iria saber o que fazer? Vamos abordar esse tema para você não ter medo de laudar sobrecarga de VD e diagnosticar as principais causas por trás dessa alteração! 

Bora lá? 

Para começar

O Ventrículo Direito (VD) é como a gente em certos momentos, ele surta com sobrecargas

de trabalho, sendo que, no caso do VD, é em relação à sobrecarga de volume e/ou de pressão. 

Em condições normais, o trabalho sistólico realizado pelo VD corresponde a

1/6 do trabalho sistólico do Ventrículo Esquerdo (VE). A circulação pulmonar é um leito vascular de alta complacência e baixa resistência, que acomoda um grande volume de fluxo sanguíneo com aumento mínimo de pressões em condições normais. 

Dessa forma, o VD normalmente ejeta sangue a uma pressão muito baixa, em comparação com o VE, cujas paredes são muito mais espessas.

A maioria das etiologias que levam à disfunção de VD tem como fisiopatologia a sobrecarga de pressão ou sobrecarga de volume. Entretanto, podemos também ter condições que afetam diretamente o miocárdio de ventrículo direito, (como cardiopatia isquêmica e cardiomiopatia) também culminando em sobrecarga do VD.

Fisiopatologia da sobrecarga de ventrículo direito

O Ventrículo Direito não é pré-condicionado a lidar com sobrecargas, tal como Ventrículo Esquerdo. Por esse motivo, aumentos agudos da Pressão da Artéria Pulmonar, como o

causado pelo tromboembolismo pulmonar (TEP), podem precipitar o famoso COR PULMONALE, com consequente choque cardiogênico, pois o VD não consegue gerar pressão suficiente para manter a perfusão pulmonar.

Já com os aumentos crônicos e sustentados na Pressão da Artéria Pulmonar, há um remodelamento do VD que permite a manutenção do fluxo para a circulação pulmonar, apesar do aumento da pós-carga do VD. Com o tempo, a hipertrofia do VD progride e se torna mal adaptada, gerando dilatação do VD e disfunção miocárdica. 

Com o aumento dos volumes do VD, há dilatação do aparelho valvar tricúspide, culminando em regurgitação tricúspide funcional. Isso aumenta ainda mais a carga de volume no átrio direito e no VD, promovendo maior dilatação e aumentando a gravidade da regurgitação tricúspide (um ciclo vicioso). 

A dilatação do VD aumenta o volume total cardíaco, mas o tamanho total cardíaco é limitado pela presença do pericárdio, sendo que é justamente a restrição do pericárdio que gera equalização das pressões diastólicas nas câmaras direitas e esquerdas do coração. 

Como o VD e o VE compartilham as fibras musculares do septo interventricular, a disfunção do VD pode deslocar o septo da direita para a esquerda, comprometendo o enchimento do VE (o que gera pressões no VE muito elevadas).

Mas ok, e o que tudo isso gera?

Ao haver função sistólica do VD prejudicada (aumento da pós-carga e VD disfuncional), aumento da regurgitação pela valva tricúspide e o enchimento do VE prejudicado, acontecerá como resultado uma redução do volume sistólico e do débito cardíaco. 

Isso gera ativação neuro-hormonal com retenção de água e sódio, causando sobrecarga volêmica e piora da disfunção miocárdica, com sinais de congestão pulmonar e sistêmica (para o nosso desespero!).

Quadro clínico 

Quando o paciente apresenta disfunção de ventrículo direito (tanto aguda quanto crônica), ocorre a síndrome clínica caracterizada por Insuficiência Cardíaca Direita.

Sintomas

• Dispneia;
• Desconforto torácico.

Atenção: pode haver ortopneia e dispneia paroxística noturna, mas são mais relatados em pacientes com insuficiência cardíaca biventricular.

Exame físico

• Distensão Venosa Jugular (a clássica turgência jugular);
• Ascite;
• Hepatomegalia;
• Edema de membros inferiores;
• Sopro de regurgitação tricúspide;
• Hiperfonese de 2ª bulha em foco pulmonar;
• (indica hipertensão pulmonar).

Etiologias de Sobrecarga de Ventrículo

Neste tópico, iremos abordar as etiologias mais comuns em um cenário de emergência.

Sobrecarga de Pressão

Tromboembolismo Pulmonar (TEP): o Tromboembolismo Pulmonar é resultante da

oclusão da circulação arterial pulmonar por êmbolos, o que gera um aumento da pós-carga ao VD. Quando pensar na hipótese diagnóstica de TEP?

• Dor torácica;
• Tosse;
• Dispneia súbita;
• Dor ventilatório-dependente;
• Taquipneia;
• Hemoptise.

1. Sinais de estabilidade hemodinâmica: se estável hemodinamicamente, aplicamos os critérios de Wells para avaliar a probabilidade de TEP e escolher o exame complementar mais adequado para prosseguir com a investigação (fiquem tranquilos, isso é tema de outro capítulo).

2. Sinais de instabilidade hemodinâmica: se PAS < 90 mmHg ou redução da PAS > 40 mmHg, podemos estar de frente a um TEP de alto risco (o antigo TEP maciço). 

Nestes casos, pode ocorrer síncope e colapso cardiovascular, pois há uma redução súbita do débito cardíaco e do fluxo sanguíneo cerebral. Estes sinais ocorrem, principalmente, por falência aguda do VD, baixo débito cardíaco e distúrbio ventilação-perfusão.

3. Eletrocardiograma:

• Taquicardia sinusal (achado mais específico, mas pouco sensível)
• S1Q3T3
• Sobrecarga de VD (vide achados eletrocardiográficos abaixo).

Distúrbios Respiratórios Crônicos: doenças respiratórias crônicas, principalmente na sua forma grave, podem evoluir com Hipertensão Pulmonar, culminando em sobrecarga pressórica do VD.

No nosso dia a dia, lidamos principalmente com a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), mas existem outras etiologias, como as doenças intersticiais pulmonares e Apneia Obstrutiva do Sono.

Hipertensão Pulmonar (HP): ocorre quando a pressão média nas artérias pulmonares fica acima de 25mmHg.

Vamos aproveitar esse tópico e relembrar os tipos de Hipertensão Pulmonar? Podemos utilizar o mnemônico AEIOU para facilitar a memorização.

Tipos de Hipertensão Pulmonar (HP)	Mnemónico	Causas
HP tipo 1 → Hipertensão Arterial Pulmonar	A = Arterial	IdiopáticaColagenoses (esclerose sistêmica elúpus)Infecção pelo HIV
HP tipo 2 → Hipertensão Pulmonar pordoença cardíaca esquerda	E = Esquerda	Disfunção ventricularsistólica / diastólicaDoenças valvares (estenose mitral)
HP tipo 3 → Hipertensão Pulmonar devido doença pulmonar / hipóxia	I = Interstício	Doença Pulmonar Obstrutiva CrônicaDoenças intersticiais pulmonaresDistúrbios de hipoventilação
HP tipo 4 →Hipertensão Pulmonar por tromboembolismo crônico	O = Obstrução	Tromboembolismo crônicoObstrução de artérias pulmonares
HP tipo 5 → Hipertensão Pulmonar poretiologia multifatorial	HP tipo 5 → Hipertensão Pulmonar poretiologia multifatorial	Anemia hemolítica crônicaSarcoidose

E só para ficar claro: Para usa o termo Cor Pulmonale, as alterações do VD devem ser

causadas por um distúrbio primário do sistema respiratório (como a Hipertensão Pulmonar).

Sobrecarga de Volume

As etiologias incluem shunts da esquerda para a direita no nível atrial ou acima. As causas dessa condição, em suma, são: 

• Defeitos do septo atrial;
• Conexão anômala das veias pulmonares ao átrio direito e/ou veia cava;
• Regurgitação tricúspide;
• Regurgitação pulmonar;

Disfunção primária do VD

• Infarto de VD

Sempre se deve avaliar a presença de infarto de VD se houver infarto de parede inferior. Além disso, para diagnosticar, devemos pedir ECG com as derivações precordiais direitas

(V3R e V4R), observando o supra-ST nessa topografia. 

• Cardiomiopatias do VD

As cardiomiopatias que acometem o VD são menos comuns, porém são causa

importante de morbimortalidade. Uma das mais conhecida é a cardiomiopatia arritmogênica do VD, cujo diagnóstico é uma combinação de achados de exames de imagem, biópsia,

ECG (alterações de repolarização) e presença de história familiar. Além disso, a disfunção de VD pode ocorrer na cardiomiopatia dilatada.

Avaliação complementar de ventrículo direito no PS

A avaliação de ventrículo direito é um componente fundamental na avaliação clínica de inúmeras doenças cardiovasculares e pulmonares. Damos ênfase para pacientes com

condições clínicas associadas à disfunção do VD, como foi abordado no tópico de etiologias (por exemplo, em pacientes com hipertensão pulmonar, TEP e infarto de VD).

Eletrocardiograma

• Sinais de Sobrecarga de Ventrículo Direito:

– Presença de desvio do eixo para a direita:

Eixo entre + 90º e + 180º → Positivo em avF e Negativo em D1.

– Presença de desvio do eixo para frente:

QRS positivo em V1.

– Onda S profunda em V5/ V6 ≥ 7mm.

– Onda R dominante em V1/V2.

– Alteração de repolarização – strain de VD.

• Bloqueio de ramo direito:

– Pode estar presente.

– Estímulo percorre primeiro o ramo esquerdo, despolarizando o septo esquerdo

e a parede livre do VE, para depois despolarizar o VD. Após a ativação normal

de VE, há a despolarização tardia e anômala de VD, que origina um vetor tardio

e lento e desvia o eixo para frente e em direção ao VD. 

Resumindo: no BRD temos, no que tange à porção inicial do QRS, a despolarização do VE, com orientação espacial normal e morfologia estreita. Já na porção final do QRS, temos despolarização de VD, com onda lenta e direcionada para VD.

– Características:

Duração QRS: ≥ 0,12 segundos;

V1: Morfologia em M (rSR’):

* Componente rS: VE//Componente R’ (alargado): VD;

* QRS positivo em V1;

* Onda T invertida;

V6: S profunda.

– Fibrilação atrial:

É um achado comum, porém muito inespecífico.

Ecocardiograma POCUS

O Ecocardiograma POCUS é o exame fundamental para avaliar a estrutura e a função do VD no contexto da emergência ( lembrando que esse exame não substitui o ECOTT/ECOTE, que serão importantes no seguimento longitudinal do paciente). 

Os achados que podem ser notados nos qua dros de disfunção de ventrículo direito são:

• Dilatação da câmara direita

O ultrassom permite a detecção confiável de VD severa ou moderadamente dilatado,

pois nestas situações o VD frequentemente excede o tamanho do VE. É bem mais difícil diferenciar um VD “normal” de “anormal” quando a dilatação é leve. Em casos mais leves, os parâmetros quantitativos são muito importantes.

O VD possui formato triangular em visão frontal e lateral, e em crescente no corte transverso, além de possuir uma trabeculação proeminente. Tudo isso foi para dizer que, ao contrário do VE, não existe um modelo geométrico para avaliar o volume do VD através de aferições 2D, sendo o volume do VD subestimado nas aferições.

• Deslocamento do septo interventricular em direção ao ventrículo esquerdo

É o famoso “efeito Berheim reverso”.

A cavidade do ventrículo esquerdo fica semelhante a letra “D”.

• TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion)

O uso do TAPSE para avaliar a função do VD baseia-se no fato de que quando a função do VD se encontra normal, há um deslocamento do anel tricúspide em direção ao ápice do VD na sístole e esse deslocamento é avaliado no ecocardiograma.

Para calcular, usamos a janela apical 4 câmaras e aplicamos o modo M do ultrassom e colocamos o cursor em cima da porção lateral do anel tricúspide. Isso mostra a curva do modo M em formato de ondas (representando a sístole e a diástole). Nesse ponto, você vai medir a deflexão positiva (a corcova). Se o valor foi inferior a 15 mm (algumas referências usam o corte de 18mm), a função do VD está comprometida.

• Outros:

Presença de regurgitação de valva tricúspide.

Colapsibilidade da veia cava inferior.

Tratamento da Sobrecarga de ventrículo direito

Agora nós já sabemos como identificar sobrecarga de VD e as principais etiologias no pronto-socorro! O tratamento dependerá da causa base do distúrbio. Abaixo, está resumido a forma de tratamento no PS das principais etiologias abordadas anteriormente (são apenas highlights, afinal, cada um dos tópicos merece um tema para chamar de seu).

• TEP

– TEP de alto risco (TEP maciço):

Trombólise, se ausência de contraindicação + Anticoagulação parenteral.

– TEP risco intermediário alto e intermediário baixo:

Anticoagulação parenteral.

– TEP risco baixo:

Anticoagulação oral.

• DPOC Exacerbado

– Antibioticoterapia;

– Broncodilatador;

– Corticoide;

– Dar oxigênico (alvo de SatO2 88 – 92%).

• Hipertensão Pulmonar:

– Medidas Gerais:

Oxigênio se pO2 < 60 mmHg e/ou SatO2 < 90%;

Diureticoterapoa;

Nifedipino ou Diltiazem.

– Tratamento conforme tipo de Hipertensão Pulmonar:

HP tipo 1: Inibidores da PDE5 (fosfodiesterase, por exemplo);

HP tipo 2: Tratar a cardiopatia (diurético, vasodilatador, etc.);

HP tipo 3: Tratar a doença pulmonar (O2, broncodilatador, corticoide, etc.);

HP tipo 4: Anticoagulação plena;

HP tipo 5: Tratar doenças de base.

• Infarto de VD

– Otimização de pré-carga (infusão de cristaloide – 1 a 2 litros);

– Redução de pós-carga;

– Medidas para melhorar contratilidade do VD: se não aumentar débito cardíaco com reposição volêmica devemos introduzir inotrópicos, como a dobutamina;

– Terapia de reperfusão (trombólise e/ou cateterismo).

E aí, curtiu saber mais sobre a sobrecarga de ventrículo direito? 

É isso, pessoal! Esperamos que tudo tenha ficado claro e que você tenha compreendido o conteúdo!

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