TC da pelve: saiba as principais formas de interpretar

A TC da pelve é um dos principais exames realizados por diagnóstico de imagem para observar e avaliar a estrutura da região. Entretanto, você sabe como interpretar esse tipo de tomografia?

Vamos mostrar um passo a passo para você compreender o que é tomografia da pelve e como analisá-la. É hora de rever aspectos técnicos e anatômicos. Assim, você fica pronto para avaliar alterações nos exames de imagem que solicitar ao seu paciente.

A técnica da tomografia da pelve

Em geral, o estudo tomográfico das patologias abdominais deve incluir todo o abdome (abdome superior e pelve), já que a avaliação global é mais adequada. 

Como o exame de tomografia é rápido, não faz sentido adquirir somente um segmento abdominal. Inclusive, isso pode causar atrasos no diagnóstico e não traz muitos benefícios.

Porém, podemos dizer que essa regra já não vale para a ressonância (RM). Como o estudo de RM é demorado, cada sequência deve ser necessária e cuidadosamente escolhida.

Sendo assim, não faz sentido aumentar em 30 min o tempo de exame para capturar imagens do fígado se a região de interesse do estudo de RM é a próstata, por exemplo.

Ressonância magnética

Na RM, foque sempre no órgão de interesse para o exame não ter uma duração muito longa, com aumento do custo. É claro que, na Medicina, nada é absoluto. Em alguns casos específicos, obter cortes tomográficos apenas de um segmento (somente da pelve, por exemplo) pode ser bem indicado. 

Um exemplo clássico são as crianças, que exigem sempre evitar ou reduzir o uso de radiação. Sendo assim, se for possível irradiar apenas um segmento abdominal de mais interesse clínico, melhor.

Outra situação que pode justificar a aquisição apenas da TC da pelve acontece em prol do controle de patologias, que sabidamente estão restritas à região, como patologias da bexiga, por exemplo.

Em geral, a TC da pelve inclui cortes desde o contorno inferior dos rins (estudados na tomografia de abdome superior) até a raiz das coxas. Os órgãos e as estruturas abdominais incluídos são:

• bexiga;
• ureteres distais;
• genitália interna (útero e anexos na mulher, próstata e vesículas seminais no homem);
• reto e segmento variável do sigmoide;
• ceco;
• apêndice (pode não ser incluído totalmente em caso de variações anatômicas, como ceco alto);
• vasos ilíacos;
• ossos da pelve e do quadril;
• regiões inguinais.

Especificidades do exame

O exame deve, preferencialmente, ser adquirido com contraste endovenoso porque a avaliação dos órgãos abdominais melhora muito. Exceções a essa regra são os cálculos urinários. Dependendo da indicação, pode ser necessário mais de uma fase contrastada.

• Fase sem contraste: cálculos urinários, calcificações e hematomas;

Legenda: Cálculo no interior da bexiga. 

Fonte: https://en.wikipedia.org/wiki/Bladder_stone

• Fase arterial: avaliação das artérias ilíacas, de outras artérias pélvicas e de sangramento ativo, além de pesquisa de lesões hipervascularizadas (tumores neuroendócrinos, por exemplo);

Legenda: Artérias ilíacas e outros ramos arteriais mesentéricos. Note que na fase arterial do exame apenas as artérias estão contrastadas (brancas) enquanto as veias ainda não apresentam contraste em seu interior. 

Fonte: http://www.meddean.luc.edu/lumen/meded/radio/curriculum/gi/Iliac_artery3.htm

• Fase portal (venosa): avaliação das veias ilíacas, de outras veias pélvicas, de coleções, das paredes vesicais, das alças intestinais, de órgãos sólidos (útero e próstata, por exemplo) e de massas pélvicas;

Legenda: Tomografia computadorizada da pelve em fase portal mostrando espessamento difuso e irregular da bexiga e realce de suas paredes, sugestivo de neoplasia urotelial. Fonte: pahttps://www.scielo.br/j/ibju/a/BjB4FHns6KfpTV3QzrBZdhv/?lang=en

• Fase tardia ou excretora: avaliação do urotélio dos ureteres distais, da bexiga e de fístulas urinárias.

Legenda: Tomografia computadorizada da pelve em fase excretora tardia. O contraste já foi filtrado pelos rins e agora está sendo excretado na urina que aparece hiperatenuante (branca) preenchendo a bexiga. Note como esta fase torna fácil a detecção de lesões polipoides neoplásicas nas paredes da bexiga. Fonte: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0169260722000207?via%3Dihub

Anatomia tomográfica da pelve

Para que a bexiga seja melhor avaliada nos exames de imagem, sempre que for possível, ela deve estar moderadamente cheia. Isso distende as paredes, que ficam mais finas, retificadas e regulares, o que permite identificar espessamentos e irregularidades no processo inflamatório (cistite) ou nos tumores. 

Ela se localiza posterior à sínfise púbica e anterior ao reto no homem, ou ao útero e à vagina nas mulheres. Devido ao conteúdo líquido (urina), hipoatenuante na tomografia, observa-se uma estrutura arredondada, com paredes finas e regulares, que têm um discreto realce pelo contraste.

Legenda: Bexiga normal na tomografia computadorizada da pelve: Fonte: https://www.urologyannals.com/viewimage.asp?img=UrolAnn_2012_4_1_38_91622_u6.jpg

Órgãos da região genitália

Os órgãos da genitália interna, tanto masculina quanto feminina, são apenas grosseiramente avaliados pela TC da pelve. Esse método tem resolução anatômica bem inferior à ressonância, que deve ser preferida sempre que for possível.

De maneira geral, é possível avaliar as dimensões, os contornos e o realce parenquimatoso da próstata. Entretanto, raramente, a tomografia computadorizada da pelve tem sensibilidade suficiente para identificar nódulos, tumores prostáticos ou pequenos abscessos.

A próstata aparece como uma imagem piriforme abaixo do assoalho vesical. As vesículas seminais ficam imediatamente posteriores, uma à direita e outra à esquerda.

Legenda: Aspecto tomográfico normal da próstata (número 1), imediatamente anterior ao reto (número 2), envolvida pelo músculo obturador interno (número 3) e posterior ao púbis (número 5). Fonte: http://www.aboutcancer.com/ct_prostate.htm

Legenda: Aspecto tomográfico normal das vesículas seminais (número 2), imediatamente posteriores à bexiga  (número 1) e anteriores ao reto (número 3). A artéria ilíaca externa  é marcada pelo número 4 e a veia pelo número 5. Fonte: http://www.aboutcancer.com/ct_prostate.htm

O útero e os anexos também não são muito bem avaliados pela tomografia (prefira a ultrassonografia pélvica ou a ressonância magnética). De maneira geral, é possível avaliar o volume e os contornos uterino, bem como identificar lesões anexiais císticas ou sólidas, apesar da dificuldade em caracterizá-las.

Plano sagital

O plano sagital é o melhor para avaliação do útero, já que, anatomicamente, ele fica melhor representado. Os anexos são facilmente identificados em mulheres na menacme porque são grandes, e os folículos aparecem como estruturas císticas. Já em crianças e pacientes menopausadas, as pequenas dimensões dos ovários tornam a localização difícil.

Legenda: Aspecto tomográfico normal do útero (U). A seta maior mostra o recesso vesicouterino (reflexão peritoneal entre a bexiga e o útero) e a cabeça de seta mostra o fundo de saco de Douglas. Fonte:https://radiologykey.com/computed-tomography-normal-anatomy-imaging-techniques-and-pitfalls/

Legenda: Aspecto tomográfico normal dos ovários (setas) e do  útero (U). As cabeças de setas mostram os vasos ilíacos externos. Fonte:https://radiologykey.com/computed-tomography-normal-anatomy-imaging-techniques-and-pitfalls/

O reto e parte do sigmoide podem ser vistos na tomografia. São estruturas tubulares preenchidas por conteúdo heterogêneo, fezes bem formadas. É possível identificar áreas de espessamento parietal, principalmente inflamatório (retites e colites), bem como divertículos.

Legenda: Aparência normal do reto na tomografia da pelve. 

Fonte: http://www.aboutcancer.com/colorectal_PET_CT.htm

Vale lembrar que essas estruturas são melhores avaliadas pela colonoscopia ou pela retossigmoidoscopia, mas a tomografia computadorizada pode fazer uma avaliação geral, principalmente, em quadros abdominais mais agudos.

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