Transplante renal: quando indicar?

Olá, pessoal! Hoje vamos falar sobre o transplante renal. Já discutimos em outro artigo quando indicar a realização de hemodiálise, tanto de urgência, quanto em pacientes doentes renais crônicos. 

Pois bem, essas indicações são, na verdade, de “terapia de substituição renal” (TSR), termos que envolvem tanto hemodiálise e diálise peritoneal quanto o transplante renal. E aí, quer se aprofundar no assunto? Então, vamos lá! 

Conforme discutimos então, pacientes crônicos que clinicamente devem ser eleitos para TSR são aqueles com: 

• declínio grave do estado nutricional;
• sobrecarga volêmica de difícil tratamento
• fadiga limitante, comprometimento cognitivo leve 
• anormalidades hidroeletrolíticas recorrentes. 

Enquanto os pacientes agudos incluem aqueles com hipervolemia, hipercalemia ou acidose refratárias e, ainda, os com síndrome urêmica grave. Geralmente, os doentes com alguma dessas indicações iniciam alguma modalidade dialítica até serem avaliados para a possibilidade de transplante renal.

Escolhendo a modalidade de TSR

O primeiro passo nesta decisão é informar o doente sobre todas as possibilidades de tratamento: hemodiálise (no centro ou em casa), diálise peritoneal (modalidades contínuas ou intermitentes), e transplante renal (doador vivo ou falecido). 

O transplante é, contudo, a modalidade de escolha de TSR. Isso porque um transplante renal bem-sucedido melhora a qualidade de vida e reduz o risco de mortalidade para a maioria dos pacientes quando comparado à diálise de manutenção. 

No entanto, nem todos os pacientes são candidatos adequados para um aloenxerto renal, devido às contraindicações absolutas e/ou relativas a este procedimento ou às medicações subsequentes necessárias.

Quais são as contraindicações ao transplante renal?

Poucas são as contraindicações absolutas ao transplante renal. Basicamente, o procedimento não é aconselhado em pacientes com baixa expectativa de vida e/ou alto risco cirúrgico. A Sociedade Brasileira de Nefrologia define como contraindicações absolutas ao transplante:

• Pacientes portadores de neoplasias malignas (ou já tratados, com menos de 2 anos de seguimento);
• Pacientes portadores de doença pulmonar crônica avançada;
• Pacientes portadores de doença cardíaca grave sem indicação de tratamento cirúrgico ou intervencionista;
• Pacientes portadores de vasculopatia periférica grave, com sinais clínicos evidentes de insuficiência vascular periférica ou com estudo de doppler mostrando lesões graves em artérias ilíacas;
• Pacientes portadores de cirrose hepática (contraindicado o transplante renal isolado, podendo ser realizado o transplante duplo).

A Sociedade cita ainda contraindicações relativas que incluem comorbidades que podem ser tratadas e controladas como:

• sorologia positiva para HIV, 
• idosos com vasculopatias moderadas,
• portadores de doenças neuropsiquiátricas; 
• pacientes com anormalidades urológicas importantes. 

Assim, não existe idade limite para realização de transplante renal.

Quando realizar o transplante renal? 

Conforme vimos, o transplante é um tipo de TSR e, portanto, pode ser realizado nos pacientes com indicação, mesmo aqueles que nunca realizaram diálise antes. 

Chamamos esta condição de “transplante preemptivo”, ou seja, um transplante eletivo antes do início da diálise crônica. Essa modalidade melhora a sobrevida do paciente e do enxerto, principalmente por cursar com menores taxas de rejeição. 

Além disso, as depurações relativamente mais baixas fornecidas pela diálise, em comparação com um rim transplantado, podem causar acúmulo de substâncias associadas à aterosclerose, desnutrição e inflamação crônica. 

Assim, o transplante preemptivo deve sempre ser preferido, desde que o paciente não evolua com emergências ou urgências dialíticas até sua realização.

De forma mais incomum, pacientes com síndrome nefrótica parecem se beneficiar da realização de hemodiálises antes do transplante, por diminuir o risco trombótico perioperatório.

Existe uma taxa de filtração glomerular (TGF) ideal para a indicação do transplante?

Os especialistas geralmente concordam que o transplante não deve ser realizado até que a TFG estimada (eGFR) seja <20 mL/min/1,73 m² e existam evidências de uma diminuição progressiva e irreversível da função renal nos últimos 6 a 12 meses. 

Mas, será que um transplante com uma TGF mais alta traria benefícios ao doente? Parece que não! 

Uma coorte de 19.461 receptores renais preemptivos da UNOS realizada com transplantados entre 1995 e 2009 demonstrou que não há qualquer diferença na sobrevida do paciente ou sobrevida do enxerto entre os pacientes que foram transplantados em eGFRs <10, entre 10 e 15, entre 15 e 20 e >20 mL/min/1,73 m ². 

Ou seja, um “transplante mais precoce” não alterou a sobrevida.

Pacientes que já estão em diálise

Pacientes que já estão em diálise e são candidatos adequados para transplante devem ser considerados para transplante o mais rápido possível. 

Isso ocorre porque os efeitos adversos da terapia de diálise nos resultados pós-transplante são dependentes da duração, ou seja, quanto mais sessões realizadas, maior a chance de mortalidade e limitação da duração do enxerto.

Esse efeito independe da modalidade de diálise que o paciente adota – seja hemodiálise ou diálise peritoneal. A maioria dos estudos encontrou riscos semelhantes de mortalidade. 

A diálise de rotina (ou seja, programada) deve ser inclusive evitada nas 24 horas anteriores ao transplante, pois a diálise próxima ao transplante pode aumentar o risco de função tardia do enxerto, e a maioria dos pacientes tem recuperação rápida da função renal no pós-operatório. 

Ainda assim, a diálise pode ser indicada em alguns candidatos a transplante para corrigir anormalidades metabólicas, como hipercalemia, que não podem ser tratadas de forma conservadora ou apresentam risco anestésico inaceitável. Se a diálise for necessária, a ultrafiltração deve ser evitada, se possível. 

Como encontrar um doador?

No Brasil, o transplante preemptivo só pode ser realizado com doador vivo. O transplante renal naqueles que já iniciaram diálise pode ser por doador vivo ou falecido. A lista de doadores falecidos é estadual e regulada pela Central Nacional de Transplantes. 

A compatibilidade depende da compatibilidade sanguínea e de vários outros fatores genéticos que, quanto mais similares, aumentam a chance de sobrevida do enxerto. É por isso que todo paciente candidato ao transplante deve ser direcionado a um centro especializado.

Embora o transplante renal tenha apresentado um crescimento significativo nas últimas décadas, o número de doadores é ainda muito menor que o número de doentes. 

Mesmo com quase 6 mil transplantes renais ao ano no nosso país, entram, em média, dez mil doentes renais crônicos na fila anualmente. Estima-se que existam cerca de 130.000 pacientes em diálise no Brasil e que a fila de transplantes possua mais de 30 mil pacientes.

Como é a sobrevida pós-transplante?

Conforme discutimos, o transplante é o tratamento ideal do doente renal crônico terminal, com a melhor sobrevida entre todas as opções de TSR. 

O sucesso do procedimento depende de muitas variáveis: comorbidades do doente, experiência da equipe cirúrgica, capacidade de atenção à saúde dos centros de transplante, idade, origem do aloenxerto, etc. 

A doença cardiovascular é a principal causa de morte para os receptores e pacientes diabéticos tendem a apresentar maior mortalidade que os demais, provavelmente por apresentarem maior prevalência de doença vascular extrarrenal. 

As infecções são as principais causas de mortalidade no período pós-transplante precoce e estão relacionadas ao nível de imunossupressão geral e não ao uso de um agente imunossupressor específico.

Gostou de saber mais sobre transplante renal?

Chegamos ao fim de mais uma discussão! A mensagem que fica é simples: o transplante renal deve ser indicado em todo paciente com doença renal crônica e indicação de terapia de substituição renal. 

Sua realização deve ser feita o mais rápido possível. Fique atento e encaminhe pacientes candidatos a centros de transplante e a especialistas em nefrologia.

Mas e aí? Gostou de saber mais sobre transplante renal? Se você quiser aprender muito mais sobre diversos outros temas, conheça o PSMedway! Esse é nosso curso de Medicina de Emergência, que irá te preparar para a atuação médica dentro da Sala de Emergência!

Caso tenha ficado curioso, aproveite o conteúdo do curso por 7 dias gratuitos! Assim, você turbina seus conhecimentos e aproveita para mandar bem no plantão. Inscreva-se já!

Bons estudos!