Saiba mais sobre o tratamento da doença renal crônica!

Fala, pessoal! Tudo bem com vocês? Hoje vamos continuar a navegar no território da nefrologia e falar de um dos sistemas mais complexos da Medicina. É hora de conversar um pouco sobre o tratamento da doença renal crônica (DRC).

Cuidando do paciente com doença renal crônica

Vamos primeiro entender que a progressão natural da doença é como um círculo vicioso, já que a perda de néfrons leva à sobrecarga dos glomérulos remanescentes. 

Isso tudo acaba em lesão renal e, consequentemente, na perda de mais néfrons. Para tratar nosso paciente devemos, agir na quebra desse círculo, impedindo-o ou retardando-o.

Pensando em tornar a queda da Taxa de Filtração Glomerular (TFG) mais lenta, devemos agir sobre todos os fatores de risco. Como metas nesses pacientes, temos:

• Reduzir a proteinúria idealmente para <500mg/dia;
• Retardar o declínio da TFG idealmente para 1mL/min/ano (semelhante a nefropatia comum do envelhecimento).

Para atingi-las, temos algumas medidas que variam de acordo com o grau de recomendação, conforme mostrado a seguir. 

Recomendações para o tratamento da doença renal crônica: grau 1 

1. Controle de pressão arterial (PA): essa deve ser uma das principais medidas no nosso paciente com DRC devido a sua relevância na perfusão renal ao longo dos anos. 

O alvo para pacientes hígidos é de PAs na faixa dos 120 mmHg e em pacientes idosos entre 130-140 mmHg (deve-se avaliar qual o valor mais baixo tolerado). Sempre que possível, a pressão arterial deve ser avaliada com o MRPA (medida residencial de pressão arterial). 

2. Administrar IECA (inibidor da enzima conversora de angiotensina) OU BRA (bloqueador do receptor da angiotensina) ou inibidor da renina. 

3. Evitar bloqueadores de canal de cálcio diidropiridínicos, a não ser que sejam necessários para o controle da PA. 

4. Controlar ingestão de proteínas: 0,7g/kg de peso corporal ideal por dia. 

Recomendações para o tratamento da doença renal crônica: grau 2

1. Restringir a ingestão de NaCl e uso de diuréticos: 2-3 g de Na (5-7,5 g de NaCl), esperando que atinja-se 80-120 mmol de sódio na coleta de urina de 24h. 

No caso dos diuréticos, evita-se o uso devido a sua possível nefrotoxicidade e à ocorrência de outras alterações metabólicas que aumentam o risco cardiovascular. 

2. Administrar bloqueador de canal de cálcio não diidropiridínico: uso de diltiazem e verapamil são antiproteinúricos e renoprotetores. 

3. Controlar cada componente da síndrome metabólica: pensando na diminuição do risco cardiovascular global. Aqui, incluímos prática de atividade física, controle da glicemia, etc. 

4. Administrar antagonista da aldosterona: é um potencializador da ação do IECA ou do BRA. É restrita para pacientes com TFG >30ml/min;

5. Administrar alopurinol: estudos mostraram que o ácido úrico é pró inflamatório e vasculotóxico. 

6. Controlar fósforo sérico: elevado apenas após o estágio 3 ou 4 da DRC. Manter níveis < 4mg/dL. 

7. Estimular a cessação do tabagismo.

8. Fornecer terapia alcalina: reposição de bicarbonato de sódio. 

9. Administrar beta-bloqueador: para manejo da doença arterial coronariana ou arritmias. 

10. Evitar anticoagulação excessiva com varfarina: pacientes com INR superior a 3 em uso de varfarina podem apresentar lesão renal aguda, que pode progredir para uma DRC (ocorrência incomum). 

11. Corrigir a deficiência de Vitamina D: a deficiência de vitamina D está fortemente associada a maior risco cardiovascular. 

A maioria dessas recomendações podem (e devem) ser feitas na atenção primária ou pelo clínico geral. O encaminhamento para o nefrologista deverá ser feito em alguns casos de: 

• DRC avançada G4 e G5 (KDIGO);
• Proteinúria  ≥  300 mg/g;
• Hematúria: cilindros hemáticos, hemácias >20 por campo, sem causa justificada;
• Progressão da DRC: declínio sustentado >5mL/min/1,73m2 em 1 ano ou queda na categoria TFG com uma redução >25% na TFG base;
• Hipertensão mal controlada: refratária ao tratamento com 4 ou mais classes de anti-hipertensivos;
• Doença renal hereditária;
• Outras: Nefrolitíase recorrente ou extensa, anormalidades persistentes do potássio sérico.

O que mais devo fazer em relação ao tratamento da DRC?

Cuidar das complicações decorrentes da doença renal crônica. Para a anemia, pode-se usar estimuladores da eritropoiese. Enquanto isso, em se tratando de  metabolismo ósseo e mineral, devemos avaliar cálcio, fósforo, PTH e fosfatase alcalina quando a TFG estiver abaixo de 45 mL/min/1,73m2. 

Em risco de infecção, são indicadas a vacinação anual contra influenza para adultos com DRC (exceto se contra-indicado) e a vacinação com pneumocócica para pacientes com TFG <30mL/min/1,73m2, devido ao alto risco de infecção por pneumococos (exceto se contra-indicado).

Terapia de Substituição Renal (TSR)

Muitos pacientes, apesar de nossos esforços para manejar sua doença, não conseguirão controlá-la, apresentando a necessidade de TSR. A forma de terapia será escolhida pelo paciente em conjunto com sua equipe de acompanhamento médico. Dentre as opções de TSR, temos: 

• Hemodiálise;
• Diálise peritoneal;
• Hemofiltração;
• Transplante renal.

Por hoje é só, pessoal!

Espero que tenham gostado. Caso ainda haja qualquer dúvida, não hesite em perguntar, estaremos sempre abertos!

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Até a próxima, pessoal! Pra cima! 

Referências

1. JOHNSON, Richard J. et al. Nefrologia Clínica: abordagem abrangente. 5a Edição. Rio de Janeiro. Editora Elsevier, 2016