Trauma de face: como diagnosticar e conduzir?

Vamos para mais um texto sobre trauma aqui na Medway! Desta vez, falaremos sobre um tema que pode se tornar um grande desafio para o emergencista: o trauma de face. 

Como diagnosticar? Como conduzir tais casos? Quando transferir para avaliação com o especialista? Vamos elucidar todas essas dúvidas!

Características do trauma de face

O trauma de face pode ser considerado um dos traumas mais agressivos devido aos possíveis danos emocionais e sequelas, além do impacto econômico que tais situações causam em um sistema de saúde.

Os principais mecanismos de trauma facial são violência interpessoal e queda. Há alguns anos atrás, acidentes por veículos automotores eram a principal causa de fratura facial, entretanto, o rígido controle de velocidade, uso obrigatório de capacete, cinto de segurança e uso de air bag reduziram sua incidência.

O gênero mais acometido é o masculino e a maior concentração de vítimas encontra-se na faixa etária de 20 a 30 anos de idade.

Trauma de face isolado ou combinado com outras lesões associadas envolvem com certa frequência especialidades como cirurgia de cabeça e pescoço, cirurgia maxilofacial, cirurgia plástica e otorrinolaringologia.

Os traumas que atingem a face também podem apresentar situações com risco de vida para as vítimas ou outras lesões importantes associadas.

É frequente a presença concomitante de obstrução das vias aéreas, de hemorragia severa e de lesões intracranianas e da coluna cervical. Todas as vítimas de trauma de face de grande impacto devem ser consideradas como tendo lesão de coluna cervical até realizarem exames radiológicos que eliminem esta hipótese.

Conhecer o mecanismo de trauma é fundamental para o atendimento inicial e suspeitas de lesões.

Anatomia do trauma de face

A cabeça é constituída pelos ossos do crânio e da face. O neurocrânio é onde está localizado o encéfalo e as meninges. Fazem parte dele: frontal, parietal, temporal, occipital, etmoide e esfenoide.

O viscerocrânio é formado pelo arcabouço facial: osso nasal, maxila, mandíbula e zigomático.

Alguns detalhes devem ser levados em consideração: o teto da cavidade nasal também constitui o assoalho da cavidade anterior do crânio. 

A cavidade orbitária é formada por:

• Superior: ossos frontal e esfenoide;
• Parede lateral: zigomáticos, maxila e esfenoide;
• Parede medial: ossos lacrimal, etmoide, esfenoide e maxilar; 
• Assoalho: ossos palatino, maxila e zigomático

.

Avaliação inicial

A prioridade em toda vítima de trauma é a desobstrução das vias aéreas (corpo estranho, por exemplo: dentes) e garantir a permeabilidade delas (avaliar necessidade de via aérea definitiva). 

Deve-se seguir a sequência do atendimento ao politraumatizado (ABCDE). Após a ventilação, avaliar causas de hemorragias e controlá-las.

Trauma ocular

Pacientes com história de trauma ocular necessitam de encaminhamento para exame oftalmológico minucioso. 

As principais avaliações em caso de trauma ocular são:

• acuidade visual: verificar a visão de cada olho, com oclusão do contralateral;
• mobilidade: avaliar os movimentos oculares. Diplopia pode ser uma queixa;
• reação pupilar: pesquisar os reflexos fotomotores das pupilas é importantíssimo nos traumatismos cranianos.

O trauma ocular pode ser contuso ou penetrante. O trauma ocular perfurante pode acometer as regiões perioculares, com comprometimento de intensidade variável e com possibilidade de corpo estranho em seu interior. Nesses casos, devem ser exigidos exames complementares para adequada avaliação da extensão dos ferimentos.

Trauma nasal

A parte superior do nariz é constituída por osso e a inferior por cartilagem. Em seu interior, existe a cavidade nasal dividida pelo septo nasal. Os ossos da face contêm seios, os quais são cavidades ocas que se abrem na cavidade nasal.

Os ossos do nariz fraturam mais frequentemente que os demais ossos da face. A membrana mucosa que o reveste comumente é lacerada, acarretando sangramento nasal. Como a membrana mucosa e outros tecidos moles inflamam rapidamente, o diagnóstico da fratura pode ser difícil. 

A epistaxes (sangramento nasal) podem ter diversas etiologias. Mais frequentemente, o sangue provém da área de Kiesselbach, localizada na parte anterior do septo nasal e que contém muitos vasos sanguíneos.

A epistaxe é geralmente óbvia e varia de moderada a severa, dependendo do tipo e local da lesão. Sintomas de fratura de ossos do nariz incluem epistaxes, dor, edema e, geralmente, algum grau de deformidade, mobilidade de ossos nasais e equimoses de face.

O trauma nasal provoca sangramento abundante. A realização de um tamponamento nasal anterior pode ser necessário. Contudo, antes do tamponamento, deve-se descartar a fratura da lâmina crivosa do osso etmoide e a comunicação com a base anterior do crânio. 

A equimose retroauricular, também chamada de sinal de Battle, sugere fratura de osso temporal ou da base do crânio, sobretudo com otorragia associada.

Caso haja líquor, suspeitar de fratura da base do crânio e colocar a vítima em decúbito lateral para permitir a drenagem. Não fazer qualquer tentativa de parar o sangramento.

Não havendo líquor misturado ao sangue, tentar conter o sangramento.

Na maior parte dos casos, a epistaxe pode ser controlada com a compressão do tamponamento com gaze (pode ser embebido com um medicamento que provoca a constrição dos vasos, como fenilefrina, ou um anestésico local, como lidocaína).

A realização do tamponamento anterior com gaze normalmente promove a contenção do sangramento até a avaliação posterior de um cirurgião bucomaxilofacial, na existência de outras fraturas de face, ou de um otorrinolaringologista, quando o trauma for apenas nasal. O tamponamento não deve permanecer por mais de 24 horas sem o paciente ser reavaliado.

Caso o sangramento persista, é necessário um tamponamento posterior, que é realizado com uma sonda de Foley. O paciente necessita da avaliação de um especialista, devendo ser encaminhado a um hospital de referência.

Trauma de mandíbula

O paciente apresenta dor, salivação abundante, dificuldade de deglutição, alteração da mordida ou impossibilidade de fechar ou abrir a boca. 

A parestesia em lábio inferior pode estar presente nos casos de comprometimento dos nervos alveolar inferior e mentual. 

Deve-se palpar o contorno mandibular à procura de degraus e movimentação dos fragmentos mandibulares. Fraturas perceptíveis ao exame físico não necessitam de radiografias, mas caso não sejam identificadas clinicamente, o uso de radiografia panorâmica evidenciou a presença e o local da fratura. 

Radiografias laterais oblíquas de mandíbula, Póstero-Anterior (PA) de mandíbula e radiografias oclusais podem ajudar no diagnóstico. O encaminhamento à tomografia computadorizada será necessário para o diagnóstico definitivo e o tratamento da fratura. 

O paciente deve ser orientado à manutenção de dieta líquida e pastosa, higiene bucal com escovação e bochecho com digluconato de clorexidina 0,12%, três vezes ao dia. Sua medicação deve conter analgésico, anti-inflamatório e antibiótico (comumente amoxicilina) e deve-se encaminhá-lo ao especialista cirurgião maxilofacial.

Trauma em terço médio da face

Fraturas no terço médio da face incluem fraturas que afetam a maxila, o zigoma, os ossos nasais e podem ocorrer de forma isoladas ou combinadas.

Deve-se realizar a abordagem primária e a abordagem secundária, identificando e intervindo nas situações com risco de vida para a vítima, liberando suas vias aéreas e fazendo o controle das hemorragias.

Pacientes com fraturas mandibulares apresentam um alto risco de evoluir com obstrução das vias aéreas, pois sem o suporte ósseo, a língua tende a se deslocar, ocluindo a passagem do ar. Tendo sido liberadas as vias aéreas, a próxima prioridade passa a ser o controle da hemorragia.

• As fraturas em terço médio da face foram classificadas em: 
• Le Fort I;
• Le Fort II;
• Le Fort III;
• fratura do complexo naso-órbito etmoidal;
• fratura do complexo zigomático-maxilar;
• fratura do arco zigomático. 

Fratura Le Fort I

A fratura Le Fort I geralmente é provocada por impacto horizontal. Há a ruptura da sutura entre a maxila e o processo pterigoide do osso esfenoide, separando também a maxila das estruturas nasais e zigomáticas.

Fraturas Le Fort II e Le Fort III

Forças aplicadas em níveis mais altos da face provocaram essas fraturas. Na fratura em Le Fort II, há a separação da maxila e do complexo nasal da órbita. Na Le Fort III, há a separação do complexo naso-órbito etmoidal, os zigomas e a maxila do crânio.

Resumindo

A conduta inicial deve sempre avaliar e priorizar o risco à vida e demais lesões. Permeabilidade e manutenção da via aérea, além do controle da hemorragia, são os fatores primordiais para uma boa evolução do paciente. Agora vocês já sabem quais casos com trauma de face que necessitam de avaliação de outras especialidades para melhor resultado funcional ou estético!

Sobre trauma de face, é isso!

Ficou com alguma dúvida a respeito de trauma de face? É só deixar um comentário! Será um prazer respondê-los!

Confira mais conteúdos de Medicina de Emergência, dá uma passada lá na Academia Medway. Por lá disponibilizamos diversos e-books e minicursos completamente gratuitos! Por exemplo, o nosso e-book ECG Sem Mistérios ou o nosso minicurso Semana da Emergência são ótimas opções pra você estar preparado para qualquer plantão no país.

Caso você queira estar completamente preparado para lidar com a Sala de Emergência, temos uma outra dica que pode te interessar. No nosso curso PSMedway, através de aulas teóricas, interativas e simulações realísticas, ensinamos como conduzir as patologias mais graves dentro do departamento de emergência.

Até a próxima!