Triângulo de Hasselbach: entenda o que é

Fala, galera! Hoje vamos falar sobre o Triângulo de Hasselbach. Você já conhecia sobre ele?

A região inguinal representa uma área anatômica complexa e de grande importância clínica, especialmente devido à sua suscetibilidade ao desenvolvimento de hérnias. Entender os marcos anatômicos e a estrutura do canal inguinal é fundamental para diagnóstico e tratamento cirúrgico eficaz. 

Neste artigo, revisaremos os principais aspectos anatômicos dessa região, com destaque para o triângulo de Hasselbach e sua relevância no manejo das hérnias inguinais. Vamos nessa?

Revisão da anatomia da região inguinal

A região inguinal possui uma complexa anatomia e é delimitada por alguns marcos anatômicos extremamente relevantes para o entendimento dessa região, como o triângulo de hasselbach.

A parede anterior da região inguinal apresenta camadas bem divididas, sendo elas: 

• pele;
• tecido subcutâneo (composta pelas fáscias de Camper e Scarpa);
• fáscia e músculo oblíquo externo;
• fáscia e músculo oblíquo interno;
• músculo transverso abdominal;
• fáscia transversal;
• gordura pré-peritoneal; e 
• peritônio.

Limites do canal inguinal 

O canal inguinal tem como seus 4 limites: (1) aponeurose do músculo oblíquo externo anteriormente, (2) aponeuroses dos músculos oblíquo interno e transverso do abdome superiormente. A fáscia transversalis forma o seu assoalho (3) junto da aponeurose do músculo transverso do abdome. Seu limite inferior (4)  é delimitado pelo ligamento inguinal e ligamento lacunar. Em seu interior, observamos o ligamento redondo do útero nas mulheres e o funículo espermático nos homens.

Orifício Miopectíneo de Fruchaud

No assoalho do canal inguinal é onde existe o ponto de maior fragilidade do canal e da região inguinal, que merece ser destacado e, por isso, é chamado de Orifício Miopectíneo de Fruchaud. 

O orifício miopectíneo de Fruchaud tem como limites o tendão conjunto do abdômen e o ligamento lacunar ou de Gimbernat. O mesmo se divide em 3 triângulos, sendo um deles o triângulo de hasselbach. Os outros dois são o triângulo femoral (onde aparecem as hérnias femorais) e o triângulo lateral (onde aparecem as hérnias inguinais indiretas).

O Triângulo de Hasselbach

O triângulo de hasselbach consiste em uma das áreas de maior fragilidade da região inguinal, sendo, por esse motivo, o local de aparecimento das hérnias inguinais diretas. 

Limites

O triângulo de hasselbach é delimitado pelas seguintes estruturas: (1) borda lateral da bainha do músculo reto abdominal medialmente; (2) ligamento inguinal inferolateralmente; (3) artéria e veia epigástrica inferior superolateralmente. Como limites superior e inferior temos, respectivamente, a aponeurose do músculo oblíquo externo e a fáscia transversalis. 

Importância clínica 

A identificação correta do triângulo de hasselbach é de extrema importância tanto no diagnóstico como na correção cirúrgica das hérnias inguinais, seja por via aberta convencional ou por via laparoscópica.

As hérnias inguinais diretas são aquelas que se insinuam dentro do triângulo de hasselbach, ou seja, medialmente aos vasos epigástricos inferiores (que formam o limite laterosuperior do triângulo). 

Já as hérnias inguinais indiretas são aquelas que se insinuam fora do triângulo de hasselbach, ou seja, lateralmente aos vasos epigástricos inferiores.

Técnica de Lichtenstein 

Na via aberta, utilizando a técnica de Lichtenstein (o método mais realizado Brasil a fora no tratamento cirúrgico das hérnias inguinais), utilizamos os marcos anatômicos do triângulo de hasselbach para identificação da hérnia inguinal direta e instalação da tela de polipropileno. 

No reparo de Lichtenstein uma tela inabsorvível é confeccionada para proteger e reforçar o canal inguinal. Faz-se uma secção na margem distal e lateral da tela para acomodar o cordão espermático e faz-se a sutura da tela iniciando no tubérculo púbico em direção a ao anel inguinal interno. 

lA tela é suturada no tecido aponeurótico que reveste o púbis medialmente e continua superiormente ao longo do transverso do abdome (com sutura simples). A margem inferolateral da tela é suturada no ligamento inguinal até um ponto lateral ao anel inguinal interno, com sutura contínua. Deve-se sempre proteger os nervos no momento da sutura para evitar dor crônica.

Em resumo, a tela é colocada sob a fáscia transversalis (o “chão” do triângulo de hasselbach) e fixada no púbis e no ligamento inguinal, sendo confeccionado novo anel inguinal interno através de secção de parte da tela e passado os conteúdos do canal inguinal neste local.

Abordagem laparoscópica 

Na abordagem laparoscópica, que vem ganhando maior espaço atualmente, temos a visão inferior do triângulo de hasselbach, bem como de outras zonas importantes representadas na imagem abaixo, como o triângulo da dor (amarelo) e o triângulo da morte (vermelho).

Temos então o conceito dos 05 triângulos, do Y invertido e das 3 zonas, descrito por Furtado et al., em 2019, permitindo melhor compreensão da região inguinal e de seus marcos anatômicos. Assim, conseguimos ver todas as estruturas da região inguinal, incluindo o triângulo de hasselbach, orientando todo o procedimento cirúrgico.

Cinco triângulos 

O Y invertido é utilizado para delimitar as áreas dos 05 triângulos, sendo o Y formado pelos vasos epigástricos inferiores (superiormente), vasos espermáticos (lateralmente) e ducto deferente (medialmente).

As imagens 2 e 3 representam esse esquema, logo abaixo. Na congruência dessas 3 linhas que formam o Y invertido se encontra o anel inguinal interno. 

Dessa forma temos a formação de 05 triângulos (esquematizados na imagem 3), que são:  

• triângulo de hasselbach, por onde ocorrem as hérnias inguinais diretas – anterior e medial; 
• triângulo do aparecimento das hérnias inguinais indiretas – anterior e lateral; 
• triângulo da dor, onde correm os nervos (como o genitofemoral, o ílio-inguinal e o ílio-hipogástrico) – lateral e posterior;
• triângulo da morte ou de Doom (que contém os vasos ilíacos) – medial e posterior; e
• triângulo do aparecimento das hérnias femorais – mais medial ainda que o triângulo da dor, e posterior.

Três zonas 

Já a divisão nas 3 zonas consiste em separar as zonas de perigo e de segurança para realizar-se a correção das hérnias por via laparoscópica. Essas zonas são:

• Zona 1 – correspondente a área lateral ao anel inguinal profundo e vasos espermáticos; 
• Zona 2 – localiza-se medial aos vasos epigástricos inferiores e vasos deferentes, sendo, em geral, o sítio de hérnias diretas; 
• Zona 3 – que demanda maior atenção, com a presença dos vasos epigástricos inferiores, do anel inguinal profundo, dos vasos ilíacos externos, além dos elementos do cordão espermático.

Conclusão

Podemos encerrar esse artigo destacando a complexidade da região inguinal como um todo e a importância de dominar bem toda a sua anatomia para ser capaz de diagnosticar e tratar as hérnias inguinais, que são um problema de saúde frequente na população.

Tanto as cirurgias laparotômicas quanto as laparoscópicas dependem de um bom entendimento da região inguinal, de seus marcos anatômicos e da visualização do triângulo de hasselbach para realização de cirurgias seguras e sem complicações graves.

Aproveite que terminou essa leitura e aprofunde seus conhecimentos com mais artigos do nosso blog! 

Referências

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