Tromboembolismo pulmonar: da definição ao tratamento

Fala, galera! O post de hoje vai te ajudar a entender melhor o que é tromboembolismo pulmonar. Essa doença também pode ser chamada de embolia pulmonar e é uma das principais emergências cardiológicas vistas em sala de emergência. 

Mas antes de nos aprofundarmos no assunto, temos uma dica de ouro para quem quer ficar por dentro de tudo sobre o eletrocardiograma: que tal dar uma olhada no nosso curso gratuito de ECG? Ele vai te ajudar a interpretar e detectar as principais doenças que aparecem no seu dia a dia como médico. E se você vai prestar as provas de residência médica, pode apostar que vai ficar muito mais fácil acertar as questões de ECG que caem nos exames! Para ser avisado das próximas vagas do curso, basta se inscrever AQUI. Corre lá!

Bora?

O que é tromboembolismo pulmonar?

Em geral, o tromboembolismo pulmonar é a obstrução dos vasos da circulação arterial pulmonar, que pode ser causada por qualquer partícula, seja ela líquida, sólida ou gasosa (trombo, tumor, ar ou gordura), originada em outra parte do corpo. Mas, no nosso dia a dia o que mais vemos é o tromboembolismo pulmonar devido ao tromboembolismo venoso, que tem como base a TVP (trombose venosa profunda). 

Como vemos na imagem acima, trombos originados em veias profundas de membros inferiores se deslocam pela veia cava, indo em direção ao coração (primeiro pelo átrio direito e depois ventrículo direito), até chegar na artéria pulmonar e seus ramos. 

A Tríade de Virchow e o tromboembolismo pulmonar

Galera, acredito que muitos de vocês já ouviram falar na Tríade de Virchow. Pois bem, tem tudo a ver com o tromboembolismo pulmonar. Bora revisar? 

Rudolf Virchow, um patologista alemão, propôs que a trombose era o resultado de ao menos um de três fatores etiológicos: lesão endotelial, alterações do fluxo sanguíneo normal (turbulência ou estase venosa) e um estado de hipercoagulabilidade.

Quais são os fatores de risco do tromboembolismo pulmonar?

Para facilitar seus estudos, fizemos uma tabela com os fatores de risco dessa doença:

FATOR DE RISCO	COMENTÁRIO
Antecedente de trombose venosa	fator de risco importante, sempre lembrar de perguntar quando for coletar a anamnese
Idade	risco aumenta a partir dos 50 anos, com aumento progressivo
Cirurgias prévias	As de maior risco são as abdominais por neoplasia, ortopédica, grande cirurgias vasculares e neurológicas.
Obesidade	IMC > 35 ( aumenta o risco de 2-3 vezes acima do normal )
Tabagismo	Aumenta o risco em pacientes obesos, em uso de ACO e neoplasia
Neoplasias malignas	Quanto maior a carga tumoral e quanto mais indiferenciado, maior o risco
Gestação, uso de ACO* e TRH**	1 a cada 500 gestantes, sendo mais comum no puerpério, em uso de ACO e TRH o risco é maior nos primeiros seis meses.
Imobilização e viagens prolongadas	Risco aumenta em viagens maiores que seis horas
Repouso no leito	Maior risco quando maior que três dias
Trombofilias	Podendo ser adquirida ou hereditária

Sintomas e sinais

As manifestações clínicas no tromboembolismo pulmonar são inespecíficas, assim, variando muito a gravidade do caso. Geralmente vemos um evento súbito, sendo a dispneia o principal sintoma e a taquipneia o principal sinal.

Vamos ver alguns dos sintomas e sinais envolvidos no tromboembolismo pulmonar:

• dispneia (em repouso)
• dor pleurítica
• dor na perna
• edema assimétrico de MMII
• tosse seca
• dor torácica
• ortopneia
• taquipneia
• taquicardia
• tontura
• dor abdominal
• estertores na ausculta pulmonar
• febre
• hemoptise
• sudorese 
• alteração no nível de consciência
• turgência jugular 
• choque obstrutivo 

Podemos ver que a lista é imensa e, infelizmente, a “tríade clássica” do tromboembolismo pulmonar (dispneia, dor pleurítica e hemoptise) ocorre na minoria dos casos. 

Você já ouviu falar em tromboembolismo pulmonar maciço? 

Não? tudo bem, a gente vai explicar sobre isso… Bora lá! O TEP maciço é quando o trombo não permite o fluxo do ventrículo direito para o pulmão, assim, causando um choque obstrutivo e hipotensão.

Então, vamos pensar em pressão sistólica menor que 90, não explicada por outras razões como hipovolemia, sepse, arritmia, tamponamento cardíaco. Nesse caso, o paciente apresenta um altíssimo risco de morte, se não diagnosticado precocemente com tratamento efetivo. 

Exames 

Os exames citados abaixo são solicitados na rotina de avaliação para pacientes com queixas cardiorrespiratórias:

1. Oximetria de pulso 
2. Gasometria 
3. Radiografia de tórax 
4. D-dímero (alta sensibilidade e baixa especificidade, portanto serve para excluir o tromboembolismo pulmonar)
5. Eletrocardiograma (a alteração mais comum é a taquicardia sinusal)
6. Ecocardiograma (podendo ver disfunção de ventrículo direito, mostrando um mau prognóstico)
7. Marcadores bioquímicos  (aumento de troponina e BNP também são maus prognósticos) 
8. Angiotomografía de tórax ( exame mais comum para diagnóstico) 

Dificuldade diagnóstica do tromboembolismo pulmonar 

Com certeza, o diagnóstico de tromboembolismo pulmonar é um dos maiores desafios da sala de emergência. Uma vez que os sinais e sintomas são muito inespecíficos. 

A primeira coisa a ser feita ao paciente que apresenta manifestações clínicas de tromboembolismo pulmonar ou trombose venosa profunda é determinar qual é a probabilidade clínica pré-teste dele realmente ter tromboembolismo pulmonar. 

Aqui vamos falar do escore que faz parte desta investigação que tanto assombra a galera na sala de emergência. 

Escore de Wells

Probabilidade de tromboembolismo pulmonar	Pontos
Clínica de trombose venosa profunda (dor, edema, eritema em membro inferior)	3
Tromboembolismo pulmonar é o principal diagnóstico	3
Antecedente de tromboembolismo pulmonar ou trombose venosa profunda	1,5
Frequência cardíaca maior que 100	1,5
Imobilização maior que 3 dias e cirurgia nas últimas 4 semanas	1,5
Hemoptise	1
Neoplasia ativa	1

Probabilidade pré-teste de tromboembolismo pulmonar:

• Baixa probabilidade: 0-4 pontos
• Alta probabilidade: mais que 5 pontos

Bom, agora para simplificar…

Probabilidade baixa? pede D-dímero. Se vier positivo? Angio-TC de tórax. E se vier negativo? Descarto.

Probabilidade alta? Realizo angio-TC de tórax. 

Tratamento do tromboembolismo pulmonar 

Primeiramente, devemos lembrar que o paciente com suspeita de tromboembolismo pulmonar sempre deve ser mantido em sala de emergência, monitorado e supervisionado. Também, deve ser assegurado o suporte hemodinâmico e respiratório, conforme a clínica do paciente.

• SUPORTE HEMODINÂMICO: Pensando que o tromboembolismo pulmonar pode causar disfunção de ventrículo direito, com isso causando diminuição do débito cardíaco, temos que ficar atentos com a hipotensão. As medidas que devemos tomar são: reposição de cristalóide (no máximo 500ml), droga vasoativa (norepinefrina e dobutamina) e, em pacientes refratários a essas medidas, podemos pensar em ECMO.
• SUPORTE RESPIRATÓRIO: oxigenioterapia se a saturação for menor que 90% (se for indicado IOT, lembre-se de que não podemos usar drogas hipotensoras para realizar a sequência rápida de intubação). Sugiro dar uma olhada no nosso Guia Rápido da Intubação Orotraqueal, que traz todas as informações que você precisa para realizar esse procedimento cm segurança!
• ANTICOAGULAÇÃO: quando falamos de tromboembolismo pulmonar, sempre devemos pensar em anticoagulação plena e as duas opções que são mais usadas são:

1. Heparina de baixo peso molecular 
   1. Enoxaparina 1,5 mg/kg subcutâneo 1 vez ao dia 
   2. Enoxaparina 1mg/kg subcutâneo 12/12h
2. Heparina não fracionada
   1. Bolus de 5.000 unidades e iniciar em bomba de infusão contínua 1000 unidades por hora (diluir 25.000 unidades em 250ml de soro fisiológico) 

Ufa! Terminamos!

Bom, pessoal, hoje discutimos um assunto muito importante e que, quando dominado, faz a diferença na sala de emergência. Lembre-se de que raciocínios rápidos e lógicos se destacam e diminuem a mortalidade por tromboembolismo pulmonar.

Eu espero que vocês tenham gostado e, caso você ainda não domina o plantão de pronto-socorro 100%, fica aqui uma sugestão: temos um material que pode te ajudar com isso, que é o nosso Guia de Prescrições. Com ele, você vai estar muito mais preparado para atuar em qualquer sala de emergência do Brasil.

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Bons estudos e até a próxima!