Trombólise no AVC: indicação e contraindicações

O acidente vascular cerebral (AVC) é uma das emergências médicas mais comuns que vamos encontrar por aí. Mas você sabe quando se deve pensar em trombólise no AVC? Quais são as suas contraindicações? Essa é, com certeza, uma das dúvidas mais frequentes que vejo sobre o manejo do AVC agudo. E não é de menos: hoje em dia temos como tratar pacientes que enfrentam esse problema e dar melhores desfechos a seus casos, prevenindo incapacidade no futuro! 

Se você se sente inseguro em relação a esse tema, relaxa! Nesse texto vamos esclarecê-lo com base em um caso clínico.

Agora pense na seguinte situação: você chega no seu plantão para assumir a sala de emergência e encontra uma paciente de 64 anos, hipertensa, tabagista, diabética e sedentária (um combo de risco cardiovascular) com história de hemiparesia direita e afasia instalados há 1 hora. Ela acabou de fazer a tomografia de crânio (figura 1), que tem alterações precoces de AVC na TC. 

E aí… você sabe o que fazer a partir daí? Tem indicação de trombólise no acidente vascular cerebral? Alguma contraindicação? Vamos conferir juntos!

Antes de continuarmos, quer ler um e-book sobre o exame físico neurológico? Aprenda sobre os principais pontos do exame físico neurológico, abordando os aspectos essenciais para os médicos generalistas. Bora baixar um guia sucinto e atualizado para te ajudar a manejar os pacientes para esses exames? Clique AQUI e baixe agora!

E agora? Como proceder? Trombólise?

Bom, você já deve saber que quem diz que neurologista não faz muito por seus pacientes está muito desatualizado, já que os benefícios da trombólise endovenosa com alteplase foram demonstrados lá na década de 90.

No entanto, você pode ainda ter dúvida para selecionar os pacientes candidatos a esse tratamento. Vou te mostrar de uma forma prática e objetiva como identificar esses pacientes.

Aproveitando, se você vai prestar prova de residência médica em São Paulo, saiba que Neurologia é um dos temas preferidos da USP e da Unifesp, hein? Baixando o Guia Estatístico da USP e o Guia Estatístico da Unifesp, você descobre quais são os outros top 4 temas que mais caem em Clínica Médica nessas instituições, bem como os focos mais cobrados, pra poder direcionar bastante seus estudos nesta reta final!

Indicações da trombólise no AVC

Mas antes de começar a falar das indicações da trombólise no AVC, eu tenho um recado para você que pretende prestar prova de residência médica este ano: teremos 5 aulas gratuitas no nosso canal no YouTube, todas abordando temas que mais caem nas provas de residência médica! Inscreva-se no #VemPraMedway para receber as apostilas de cada aula e ainda participar de um simulado inédito online ou presencial. Clique AQUI para conferir a programação completa e fazer sua inscrição.

Agora, voltando ao ao assunto, a trombólise endovenosa está indicada para os pacientes que se preenchem TODOS os seguintes critérios:

• ≥18 anos;
• Déficit neurológico focal súbito;
• Ictus ≤ 4h30min;
• Glicemia “normal” (entre 60 e 400);
• Ausência de sangramento na TC;
• Ausência de contraindicações.

Vale ressaltar alguns pontos dessa lista: 

1. O ictus é o momento da instalação do déficit; porém, é muito comum que pacientes acordem ou que sejam encontrados com o déficit – nesses casos, o tempo que você deve saber é a última vez em que o paciente foi visto bem. Sabemos que até 4h30min há benefício da trombólise – após esse tempo, os riscos (especialmente de sangramento) são maiores que os benefícios. Então, aqueles vistos bem pela última vez em até 4h30min, a princípio, são candidatos à trombólise;
2. Glicemias abaixo de 60 e acima de 400 precisam ser corrigidas antes da trombólise, pois podem ser a causa do déficit focal. Caso não haja melhora do déficit com a correção da glicemia, seguir com o protocolo AVC;
3. Repare que a simples ausência de sangramento na TC já configura o que é esperado no AVC isquêmico na fase aguda. Isso não quer dizer que a imagem esteja completamente normal, já que podem estar presentes os sinais precoces de AVC na TC;
4. Por fim, um ponto extremamente amplo e essencial é a ausência de contraindicações, que vamos destrinchar a seguir.

Antes de falarmos sobre as contraindicações à trombólise no AVC, é sempre importante lembrar que saber desconfiar de um AVC é fundamental, afinal, é uma doença muito comum de surgir no PS. Sabemos que o manejo desses pacientes com AVC não é fácil e, principalmente por ser uma corrida contra o tempo, não diagnosticá-lo pode alterar completamente a vida do doente. No nosso e-book gratuito AVC: do diagnóstico ao tratamento, te ensinamos o manejo do AVC, desde o primeiro contato com o paciente até a alta hospitalar. Informação nunca é demais, então que tal dar uma olhada lá também? Clique AQUI e baixe gratuitamente!

Contraindicações à trombólise no AVC

Agora que você já sabe identificar o paciente possivelmente candidato à trombólise, vamos discutir sobre as contraindicações, que são muitas. 

Por serem tantas, vale a pena que todo protocolo AVC tenha uma ficha com a identificação do paciente e todas as contraindicações listadas, uma a uma, para que você não esqueça de perguntar nenhuma, pois caso alguma delas seja esquecida, pode ser catastrófico. 

É muito importante manter a calma e perguntar com cuidado cada uma delas ao acompanhante ou ao próprio paciente, se possível.

Para começar, vamos elencar todas as contraindicações absolutas, ou seja, aquelas que, quando presentes, você não pode trombolisar de jeito nenhum. Abaixo, colocamos uma lista com todas elas.

Contraindicações absolutas

• <18 anos;
• Sintomas compatíveis com Hemorragia Subaracnóidea (HSA);
• Presença de endocardite bacteriana*;
• Presença de dissecção de aorta*;
• Independente de quando ocorreu ou foi diagnosticado:

– sangramento intracraniano prévio;

– neoplasia intra-axial do SNC;

– coagulopatia CONHECIDA**;

– neoplasia do trato gastrointestinal.

• Nos últimos 21 dias:

– sangramento do trato gastrointestinal;

• Nos últimos 3 meses:

– AVC isquêmico;

– neurocirurgia;

– TCE grave;

• Uso de anticoagulantes:

– uso de Varfarina com INR ≥1.7;

– última dose de heparina plena <24 horas;

– última dose de DOAC <48 horas com função renal normal***.

*OBS1: na suspeita de endocardite bacteriana ou dissecção de aorta, tome muito cuidado e se atente aos achados dessas patologias na história (valvopatia ou troca valvar prévia) e no exame físico geral (febre, sopro, assimetria de pulsos e de PA, início dos sintomas com dor torácica etc).

**OBS2: caso o paciente não tenha história de coagulopatia, você NÃO PRECISA AGUARDAR exames laboratoriais para fazer a trombólise no AVC.

***OBS3: disfunção renal altera a depuração dos DOACs e, por isso, caso esteja alterada, esse tempo pode ser maior.

Contraindicações relativas

Para cada uma delas, você deve pesar os riscos x benefícios e discutir com o médico assistente do paciente. Por exemplo: conversar com o cirurgião que realizou uma cirurgia recente, com o obstetra que acompanha uma gestante, com o cardiologista do paciente que teve um IAM nos últimos 3 meses, e assim por diante. Segue a lista:

• Independente de quando ocorreu ou foi diagnosticado:

– sangramento do trato gênito-urinário;

– sangramento do TGI (há mais de 21 dias);

– malformação arteriovenosa intracraniana.

• História atual de:

– menstruação*;

– gestação;

– câncer;

– crise convulsiva**.

• Nos últimos 7 dias:

– punção arterial em sítio não-compressível;

– punção lombar.

• Nos últimos 14 dias:

– cirurgia de grande porte;

– trauma grave (não-TCE).

• Nos últimos 3 meses:

– IAM.

*OBS1: menstruação é contraindicação relativa desde que a paciente tenha história de menorragia.

**OBS2: cuidado! Apesar de poder evoluir com paralisia de Todd, crise convulsiva pode ser a apresentação de um AVC isquêmico. Nunca menospreze paciente hemiparéticos após uma crise!

Trombólise em pacientes com déficit

Sabendo de todas essas contraindicações, pode ser que você ainda tenha dúvida sobre trombólise em pacientes que fazem uso de antiagregantes e anticoagulantes, além de pacientes com déficits leves ou muito graves. 

Nesse caso, segue mais uma dica pra você brilhar no plantão!

Vamos reforçar aqui o que NÃO É contraindicação à trombólise, por mais contraintuitivo que pareça… segue mais uma tabela:

• Uso de AAS e/ou Clopidogrel;
• Uso de Heparina em dose profilática;
• Uso de Varfarina com INR <1.7*;
• Última dose de DOAC >48h com função renal normal.

*OBS: para pacientes em uso de Varfarina você deve solicitar TP com urgência! Como você já sabe, grande parte desses pacientes está fora da faixa terapêutica… Isso gera uma oportunidade de tratamento do AVC agudo para muitos eles.

Já pacientes com déficit leve, ou seja, com NIHSS ≤4 (escala utilizada no AVC), podem ou não ser trombolisados – você deve avaliar caso a caso. 

Porém, pense comigo: se um paciente dá entrada no PS APENAS com hemianopsia, sua pontuação na escala certamente será ≤4. Mas será que para ele vale essa regra de “déficit leve”? É claro que não! 

Portanto, consideramos como limitantes e que merecem trombólise (independente do NIHSS) os seguintes 3 déficits neurológicos: hemianopsia, afasia e síndrome de heminegligência.

Por fim, você pode se perguntar: será que é AVC mesmo? Não tenha vergonha! Essa é uma dúvida muito comum. Por isso, como última mensagem quero passar para você que: NA DÚVIDA, TROMBÓLISE! 

Se for AVC e você deixar de trombolisar, pode perder a única chance de prevenir sequelas do paciente. Além disso, a chance de sangramento grave em pacientes com stroke mimics é muito baixa…

Tá entendendo mais sobre trombólise no AVC? Então me deixa te dar só mais um recado!

Queria aproveitar para te falar que, no PSMedway, nosso curso de medicina de emergência com simulações realísticas que está com inscrições abertas, abordamos todas as urgências, emergências e demandas de porta que você precisa dominar qualquer bucha que aparecer no seu plantão, hein? Clica já no botão aqui embaixo para saber mais sobre o curso e fazer sua inscrição:

Bom, agora você não vai ter mais dúvida sobre quando fazer a trombólise no AVC isquêmico. Espero que tenha ficado mais claro! Quer saber mais sobre esse tema fascinante?

Aproveito para te convidar para o nosso Grupo do Telegram, o Monstros da Emergência. Lá você recebe conteúdos diários para aprender a conduzir casos graves com segurança. Todo dia uma dica valiosa diferente para você dominar o PS! É GRÁTIS, então é só clicar AQUI e acessar.

Se seu problema nos plantões é outro, dá uma olhada no nosso e-book sobre O que você precisa saber antes de dar plantão em um lugar novo.

Até mais!