Trombólise no IAM: tudo que você precisa saber

Fala, meu povo, tudo bem com vocês? Hoje nossa conversa é sobre trombólise no IAM com Supra de ST. Tema muito importante e que todo médico tem que saber! Se você não sabe quando indicar e/ou como fazer a trombólise no IAM, esse texto é para você.

Respira fundo e vamos juntos!

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Quando eu devo indicar a trombólise no IAM?

Inicialmente, vamos deixar uma coisa bem clara aqui: Trombólise no IAM se faz apenas no IAM com supradesnivelamento do segmento ST! Não se trombolisa IAM sem supra.

Beleza, entendido isso. Mas e no IAM com supra ST, quando eu indico a trombólise?

Pacientes com IAM com supra ST devem ser submetidos à terapia de reperfusão, seja por meio de angioplastia primária ou com fibrinolítico (trombolítico), sendo que a preferência é pela angioplastia.

A trombólise no IAM é indicada no cenário em que não se conseguiria fazer a angioplastia em até 120 minutos (“tempo porta-stent” > 120min) e com início da dor em menos de 12 horas (“deltaT” < 12h). E, claro, se não tiver nenhuma contraindicação.

Resumindo (indicação de trombólise no IAM):

• IAM com supra ST;
• DeltaT (início da dor) < 12h;
• Tempo porta-stent > 120min;
• Ausência de contraindicações. 

Quais são as contraindicações?

Contraindicações absolutas (maior atenção aqui!):

AVE isquêmico recente (< 3 meses)	Sangramento intracraniano prévio
TCE importante recente (< 3 meses)	Sangramento ativo ou diátese hemorrágica
Dano ou neoplasia do SNC	Dissecção aórtica aguda
Malformação vascular intracraniana	Discrasia sanguínea presente

Contraindicações relativas:

AVE isquêmico antigo (> 3 meses)	Qualquer outra doença intracraniana
Uso de Varfarina ou outros anticoagulantes	Sangramento recente (< 2-4 semanas)
PCR ou Cx grande porte (< 3 semanas)	HAS grave (> 180 x 110 mmHg)
Punções não compressíveis	História HAS crônica grave e descontrolada
Gestação	Doença ulcerosa péptica atual

Tem indicação e não tem contraindicações absolutas: vou fazer a trombólise! Tenho quanto tempo?

Aqui, meu amigo, tempo é miocárdio. Então, de forma sistemática e rápida (mas sem afobação), temos que iniciar a trombólise.

• Tempo porta-agulha ideal:

Sociedade Brasileira de Cardiologia: < 30min;

Sociedade Europeia de Cardiologia: < 10min.

Trombólise no IAM: qual trombolítico usar?

O trombolítico de mais fácil posologia é a Tenecteplase (TNK-tPA) e será nossa primeira opção, se disponível.

Tenecteplase (dose única – EV)

• < 60 Kg: 30 mg (6 ml);
• 60-70 Kg: 35 mg (7 ml);
• 70-80 Kg: 40 mg (8 ml);
• 80-90 Kg: 45 mg (9 ml);
• > 90 Kg: 50 mg (10 ml).

Se não tiver Tenecteplase disponível, usaremos a Alteplase (t-PA), que tem eficácia semelhante, apenas uma posologia mais difícil.

Alteplase

• Iniciar: 15 mg EV em bolus (1-2 minutos);
• Após: 0,75 mg/Kg EV em 30 minutos;
• Após: 0,5 mg/Kg EV em 60 minutos;
• Dose total máxima: 100 mg (não exceder!).

Se não tivermos nenhuma das duas, temos que lançar mão da Estreptoquinase (SK), que é menos eficaz, mas melhor que não fazer nada (na realidade, muito melhor que não fazer nada). 

Estreptoquinase

• 1.500.000 UI diluídos em 100 ml SF 0,9% (ou SG 5%) EV em 30-60 minutos
• Pode ocorrer reações alérgicas importantes
• Se hipotensão: Lentificar infusão + Trendelemburg + Expansão volêmica

Vamos além? Aqui um resumo dos principais Trials sobre esse tema:

Trial	ISIS 2	GUSTO	ASSENT II
Revista / Ano	Lancet / 1988	NEJM / 1993	Lancet / 1999
Resultado	Estudo clássico, foi o primeiro a demonstrar benefício da trombólise no IAM e, como se não bastasse, foi este estudo que também mostrou o benefício do AAS no IAM / Estreptoquinase reduziu mortalidade CV em 23% e quando associada ao AAS em 40%	Comparação entre Alteplase e Estreptoquinase (ambos associados a Heparina) / A combinação de Alteplase + Heparina foi mais eficaz em reduzir mortalidade, no entanto foi associada à maior taxa de AVC	Comparação entre Tenecteplase e Alteplase (ambos associados a Heparina) / Sem diferença estatisticamente significativa entre os grupos

Como saber se deu certo? Quais são os critérios de reperfusão?

Os critérios a seguir são avaliados após 90 minutos da trombólise. E quais são eles?

• Melhora ou resolução da dor torácica;
• Redução do Supra ST > 50% na derivação com o maior supra;
• Pico precoce de marcadores de necrose miocárdica (Pico de CPK em até 12h após trombolítico ou até 15h após a dor);
• Presença de arritmias de reperfusão (Ritmo idioventricular acelerado – RIVA / Bradicardia sinusal com FC < 55 bpm / Alívio súbito dos BAV ou bloqueios de ramo).

Observamos no ECG acima um ritmo que parte do ventrículo (QRS alargado e sem onda P precedendo o QRS).

 A partir dessa observação, temos que analisar a frequência cardíaca (FC):

• FC < 50 bpm: Ritmo Idioventricular
• FC 50-100 bpm: Ritmo Idioventricular acelerado (RIVA)
• FC > 100 bpm: Taquicardia Ventricular 

No ECG acima, como a FC está em torno de 75 bpm, estamos diante de um RIVA. Se após a trombólise no IAM aparecer esse ritmo no ECG, é um bom sinal, indica reperfusão. 

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Sobre a trombólise no IAM, é isso!

Sobre a trombólise IAM, é isso! Esperamos que você tenha entendido o assunto e esclarecido suas dúvidas.  

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