Tuberculose pulmonar: qual sua importância e como identificá-la?

Fala pessoal, nesse artigo vamos falar sobre um tema importantíssimo dentro da clínica médica, da infectologia, da emergência, da medicina preventiva e social, da radiologia… tuberculose pulmonar! É um tema que todo médico precisa dominar, né? Então nesse artigo vamos te contar tudo que você precisa saber sobre sua fisiopatologia, história natural, a clínica e dar um gostinho pra vocês de como diagnosticar e tratar, beleza? Vamos lá! 

Do começo: Por que a tuberculose pulmonar é tão importante?

A tuberculose pulmonar é uma doença antiquíssima reconhecida desde o século XIV e que até hoje mantém uma importância epidemiológica e clínica absurda: Em 2019, 10 milhões de pessoas desenvolveram tuberculose e mais de 1,2 milhões morrem em consequência da doença e o Brasil segue sendo um dos 30 países com maior número de casos, com mais de 66 mil casos diagnosticados em 2020. E a tuberculose pulmonar corresponde a mais de 85% dos casos. É por isso, meu amigo, que toda vez que você atender um paciente com tosse persistente, você PRECISA pensar em TB, beleza? 

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Microbiologia, transmissão e fisiopatologia: quem é, o que faz e onde vive o bacilo de Koch?

O Bacilo de Koch, Mycobacterium tuberculosis, é o mais importante dentre as sete espécies de bactérias que compõe o complexo M. tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti, M. pinnipedi e M. caprae

O bacilo de Koch, é um bacilo encapsulado, aeróbio estrito, de crescimento lento que tem como característica ser resistente à descoloração por álcool e ácido pelo método de Ziehl- Neelsen e por isso é chamado de BAAR: Bacilo álcool ácido resistente. Essa característica se deve a grande quantidade de lipídeos de sua cápsula, o ácido micólico, que lhe garante uma resistência físico-química interessante. 

Beleza, e como ele é transmitido?

O bacilo é transmitido de pessoa-pessoa, através da liberação aerossóis (gotículas minúsculas suspensas no ar) por pessoas com tuberculose pulmonar ou laríngea. 

Um ponto importantíssimo na prevenção é que quanto maior o tempo de exposição/intensidade do contato, maior a chance de transmissão. Entendeu a importância de buscar os contactantes próximos dos pacientes com TB pulmonar?

Continuando… O bacilo é então inalado para as vias respiratórias através dos aerossóis vindo de uma pessoa bacilífera (baciloscopia de escarro positiva) com tuberculose pulmonar/laríngea. Aqueles que conseguem vencer o sistema de defesa mucociliar chegam as vias respiratórias inferiores e atingem os alvéolos onde iniciam sua proliferação que estará condicionada a dois fatores principais: virulência e imunidade do hospedeiro.

Virulência

Mecanismos que impedem a formação do fagolisossoma e consequentemente mantém a proliferação local e possibilitam a disseminação hematogênica a partir da sobrevivência dentro dos macrófagos.

Imunidade do hospedeiro

Ligação bacilo + macrófagos = liberação de citocinas para recrutamento de mais macrófagos.

Fagocitose dos bacilos pelos macrófagos = ação das toxinas produzidas pelos macrófagos – peróxido de hidrogênio, ânio superóxido e óxido nítrico – levando a morte ou inibição do crescimento do bacilo.

Aí então, seguimos com o bacilo vencendo os macrófagos e conseguindo se multiplicar dentro deles por 2-12 semanas, tempo suficiente para produzir uma resposta inflamatória mediada por células (ativação de linfócitos CD4+ e liberação interferon gama – ativação de macrófagos) e após isso leva ao rompimento dos macrófagos caracterizando a primo-infecção. 

Em indivíduos com competência imunológica para realizar essa resposta inflamatória mediada por células (hipersensibilidade tipo IV), há um acúmulo de células (macrófagos e linfócitos T) na região do parênquima pulmonar onde estão os bacilos, o famoso granuloma, responsável por impedir/conter a disseminação do bacilo. 

Meu amigo, já deu pra pescar que se o indivíduo não tem competência imunológica para construir um granuloma eficiente, os bacilos vão se disseminar né? E por onde? Isso mesmo, sistema linfático! E do ducto torácico, inicia-se a disseminação hematogênica, podendo levar ao desenvolvimento da tuberculose extrapulmonar, que é papo interessantíssimo para outro artigo!

Linfonodos hilares -> linfonodos paratraqueais -> linfonodos vertebrais -> ducto torácico

Belezinha, mas vamos pensar então que o indivíduo teve uma resposta imunológica satisfatória, com um granuloma adequado, e aí? Aí meu amigo, que esse indivíduo pode desenvolver uma forma clínica chamada infecção latente, onde os bacilos de Koch ficam contidos por tempo indeterminado, sendo que perturbações no sistema imunológico podem levar ao não controle da infecção e apresentação da tuberculose pulmonar ou extrapulmonar, sendo esse risco maior dentro de dois anos após infecção primária (infecção pós-primária) ou desenvolver a forma clínica da tuberculose pulmonar primária.

Resumindo: 

Quais os sinais e sintomas do paciente com tuberculose pulmonar?

Então amigo, percebeu que a fisiopatologia da tuberculose é complexa né? Agora que já entendemos como ela se instala, vamos caracterizá-la clinicamente para não comermos bola diante de um caso desses, ok? Vamos lá!

Recapitulando…

Formou o granuloma: 90% controlam a infecção e acabou; o restante pode ou não desenvolver a doença primária – logo após o primeiro contato ou permanecer latente, e desenvolver a doença pós-primária por reinfecção ou reativação. Fechou? Bora conferir os sintomas!

1. Tuberculose pulmonar primária: Como é após o primeiro contato, é mais comum em crianças. O quadro clínico é insidioso com presença de irritabilidade, febre baixa, sudorese noturna e inapetência. A tosse geralmente está ausente e o exame físico é sem alterações.

– Padrão radiológico: presença de consolidação com broncogramas aéreos, principalmente em lobos inferiores. Atelectasias, derrame pleural e linfonodomegalias mediastinal e hilar podem estar presentes. A cavitação é menos comum. 

2. Tuberculose pulmonar pós-primária: Pode ocorrer em qualquer faixa etária, sendo, mas comum em adolescentes e adultos jovens. O quadro clínico é aquele mais característico: tosse seca ou produtiva de característica mucóide ou purulenta, persistente (mais do que 3 semanas), hemoptise, associada a febre vespertina sem calafrios que não ultrapassa 38,5°C, sudorese noturna, anorexia e emagrecimento. No exame físico, a ausculta pulmonar pode ser caracterizada com sopro anfórico (característico de presença de cavernas/cavitações pulmonares) ou mais inespecífico com redução do murmúrio vesicular ou até sem alterações. 

-Padrão radiológico: opacidades heterogêneas localizadas nos segmentos superiores e posteriores dos pulmões compreendendo as cavitações típicas. Derrame pleural e linfonodomegalias são mais raras.

Diagnóstico e tratamento da tuberculose pulmonar

• Se eu tenho um paciente adulto com tosse persistente, febre baixa e sudorese noturna ou um paciente que foi tratado para pneumonia bacteriana e como não houve melhora dos sintomas respiratórios foi realizada uma radiografia de tórax que evidenciou uma cavitação, eu devo realizar uma baciloscopia de escarro!
• Fiz então a baciloscopia no meu paciente, deu positivo, vou fazer então um teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB), que além de identificar o DNA do bacilo, ainda identifica a resistência dele a rifampicina, o que é MUITO importante no tratamento. 
• Ainda temos a cultura para micobactéria, que auxilia muito naqueles que têm baciloscopia negativa, devido a sua alta sensibilidade e especificidade além disso, é possível fazer o teste de sensibilidades aos antimicrobianos: estreptomicina, isoniazida, rifampicina, etambutol e pirazinamida. 
• Além do diagnóstico bacteriológico, a radiografia de tórax é o exame de escolha para excluir a presença de outras doenças pulmonares concomitantes, avaliar extensão do acometimento pulmonar e acompanhar a evolução radiológica durante o tratamento. Quando a radiografia de tórax é normal, a tomografia computadorizada de tórax pode ser solicitada por ser mais sensível.

Importantíssimo: todo paciente com diagnóstico de tuberculose deve ser testado para o HIV, o diagnóstico precoce tem impacto no curso clínico das duas doenças.

• Se eu diagnostiquei meu paciente com tuberculose, a primeira coisa que tenho que dizer para ele é: “a tuberculose é uma doença curável em praticamente todos os casos desde que ele faça adesão ao tratamento”.
• O tratamento da tuberculose pulmonar é realizado com um esquema de medicamentos que tem como objetivo:  garantir uma ação bactericida precoce, prevenir a emergência de bacilos resistentes e ter atividade esterilizante.
• Esse esquema é dividido em: fase intensiva cujo objetivo é reduzir rapidamente a quantidade de bacilos e por consequência sua transmissão; E a fase de manutenção, que visa eliminar os bacilos latentes/persistentes e redução da recidiva da doença.

E aí, curtiu saber mais sobre a tuberculose pulmonar?

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*Colaborou: Amanda Vale