Anafilaxia: confira tudo que você precisa saber

Fala, pessoa!! Firmes e fortes? Temos certeza de que quando você se depara com o tema “anafilaxia”, sente um friozinho na barriga, não é mesmo? 

Manifestações alérgicas agudas incomodam não apenas o paciente, mas também o médico. Sendo assim, vamos conversar um pouco sobre o ápice da pirâmide, a apresentação sistêmica mais grave da reação alérgica, que é a anafilaxia.

Nosso foco aqui vai ser, basicamente, falar um pouco sobre ela, quais os critérios diagnósticos e o tratamento. Então pega a caneta (não a de adrenalina) e bora lá!

O que é e quando pensar na anafilaxia?

A anafilaxia é definida como uma reação multissistêmica, de hipersensibilidade, grave, com início agudo, rápida evolução e potencialmente fatal. 

É o espectro mais grave de uma reação alérgica. A incidência não é muito bem estabelecida, e ainda é um quadro bastante subdiagnosticado. 

Os sintomas podem ser se apresentar nos sistemas cutâneo, cardiovascular, digestório, respiratório, dentre outras manifestações. 

Aqui, já temos o primeiro ponto de chacoalhão: se esperar pra ter manifestação cutânea de anafilaxia, já tá comendo bola!

Temos, na literatura, várias definições, mas a que vamos comentar aqui são as publicadas em 2020 pela WAO, também conhecida como World Allergy Organization. 

A ideia deles foi tentar simplificar os critérios diagnósticos antigos (que eram 3). Agora, temos 2 critérios diagnósticos principais. 

Sabemos que apesar da manifestação cutânea estar muito presente nos quadros de anafilaxia, em cerca de 10% das vezes ela não aparece, o que pode retardar o diagnóstico. 

E é aí que vemos um cuidado maior na nova definição: na presença de exposição a um alérgeno conhecido ou muito provável para o paciente, mesmo que não haja manifestação cutânea, é anafilaxia se houver hipotensão, broncoespasmo ou envolvimento laríngeo, 

O outro critério leva em conta o envolvimento agudo da pele, mucosa ou ambos, associado à alteração da respiração/vias aéreas, hipotensão e sintomas gastrointestinais graves. 

Pessoal, reparem que não precisamos ter a história do alérgeno! Se for agudo e enquadrar nessas definições, também temos um caso de anafilaxia. Dê uma olhada no quadrinho para sedimentar as coisas:

Mecanismos que levam à anafilaxia

Os mecanismos que levam à anafilaxia podem variar. De antemão, já te dizemos – pode ser imunológico ou não imunológico. 

O clássico e mais frequente é o imunológico IgE mediado, de forma que a reação ocorre pela interação entre o alérgeno e células como mastócitos e basófilos. 

Estes últimos liberam mediadores inflamatórios que podem levar a todas as manifestações de que falamos lá em cima – entra aqui reação ao ovo, leite de vaca, trigo, amendoim, látex, veneno de insetos, entre outros. 

Pode ser também imunológico, mas não IgE mediado (ativação de mecanismos como complemento, coagulação, mediado por IgG). 

Por mecanismos não imunológicos, a anafilaxia ocorre por mastócitos ativados de forma direta – opióides, quinolonas, bloqueadores neuromusculares. 

Há cofatores que também precisamos levar em conta. Eles podem levar ao aumento do risco de anafilaxia quando presentes: 

• exercício físico;
• infecção aguda;
• privação de sono;
• consumo de álcool;
• status hormonal;
• entre outros. 

Tratamento

A anafilaxia é uma emergência médica e, por isso, requer rápida identificação e tratamento. Não apenas em ambiente hospitalar, mas também fora dele.

Vamos supor que você esteja no seu primeiro plantão no PS e chegue a suspeita. 

O que fazer? 

• posicionar o paciente, de forma geral, em posição supina com os membros inferiores elevados (vamos aumentar esse retorno venoso, rapaziada!);
• remover o trigger quando possível;
• monitorizar;
• avaliar ABCDE (e atuar conforme o achado);
• realizar a primeira linha de tratamento: adrenalina intramuscular no vasto lateral da coxa. 

A dose é 0,01 mg/kg da adrena pura (1:1000), sendo a dose máxima 0,5 mg. A dose pode e deve ser repetida a cada 5-15 minutos se os sintomas persistirem.

E claro, o manejo continua em paralelo ao uso da adrenalina. Máscara não reinalante para todos os pacientes com desconforto respiratório, acesso venoso para reposição de fluidos (20mL/kg) se houver instabilidade. 

Além disso, utilizaremos medicações de segunda linha, como beta-2 agonista se broncoespasmo associado (salbutamol, por exemplo), antihistamínicos e corticoide. 

Os anti-H1 possuem papel limitado na anafilaxia, pessoal. Eles atuam como coadjuvantes, aliviando um pouco quando há sintomas cutâneos. 

Há guidelines que o colocam até como terceira linha, uma vez que sua administração não deve retardar as medidas mais urgentes. 

Os corticoides são muito usados com o objetivo de prevenir, principalmente, a reação bifásica, que seria o retorno dos sintomas após, em geral, 6-12 horas. No entanto, mesmo para esse uso, está se tornando cada vez mais questionável. 

Pensando nessa reação bifásica, vamos deixar o paciente em observação por, no mínimo, 6 horas, sendo mais nos que tiveram quadros mais graves e necessitaram de mais de uma dose de adrenalina.

Agora, uma última informação: temos um exame que dá para ser coletado na fase aguda da anafilaxia – a triptase, que é um dos mediadores liberados por aquelas células – e aumenta com o quadro. 

Em geral, não coletamos sempre, e a verdade é que a maioria dos hospitais nem dispõe. E não adianta apenas coletar em um momento; o recomendado é também reavaliar após 24h da resolução da anafilaxia. 

E agora?

Beleza. O paciente tá pleno, já se passaram as horas de observação e você vai mandar ele para casa, certo? Pseudocerto. 

Gente, não se esqueçam de conversar com o paciente, orientar sobre sinais e sintomas de anafilaxia, prováveis alérgenos para ele evitar, encaminhar a um alergista e indicar o dispositivo autoinjetor de adrenalina. 

Esse paciente precisa ter um plano de ação do que fazer e quando fazer se o quadro se repetir! 

Pronto, agora você já sabe mais sobre a anafilaxia 

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Referências

Cardona V, Ansotegui IJ, Ebisawa M, El-Gamal Y, Fernandez Rivas M, Fineman S, Geller M, Gonzalez-Estrada A, Greenberger PA, Sanchez Borges M, Senna G, Sheikh A, Tanno LK, Thong BY, Turner PJ, Worm M. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organ J. 2020 Oct 30;13(10):100472. doi: 10.1016/j.waojou.2020.100472. PMID: 33204386; PMCID: PMC7607509.

Departamento Científico de Alergia (2019-2021) – SBP. Guia prático de atualização – Anafilaxia: atualizações 2021. Número 6, Maio de 2021