Tudo sobre aborto espontâneo e seus sintomas

Fala, pessoal! O assunto de hoje é aborto espontâneo. Quadros de sangramentos na gestação assustam e necessitam de uma avaliação precisa no ambiente do pronto socorro. Ao se deparar com uma gestação inicial com sangramento você precisa inicialmente parar e se orientar quanto às possíveis causas dessa alteração, para assim poder intervir da maneira adequada. Não precisa se desesperar… Com a ajuda desse artigo, você vai conseguir! Bora lá?

Causas do sangramento na gestação inicial

Em primeiro lugar, precisamos lembrar das possíveis causas de sangramento da primeira metade da gestação. São elas:

• abortamento;
• doença trofoblástica gestacional;
• gestação ectópica.

As duas últimas serão temas de outros textos do nosso blog, aqui vamos focar nos quadros de abortamento, que inclusive correspondem à maioria dos casos.

O que é aborto espontâneo?

A OMS e o CID-11 classificam como abortamento a interrupção da gestação com até 20 semanas ou com peso fetal menor que 500g em caso de idade gestacional incerta. O Conselho Federal de Medicina utiliza ainda o parâmetro de estatura menor ou igual a 25 cm para a definição.

Abortamento espontâneo é aquele que acontece sem nenhuma intervenção externa e corresponde a uma das principais complicações da gravidez. Estima-se que 10 a 20% das gestações terminam em abortamento, sendo que 80% ocorrem no 1º trimestre. 

Principais causas do aborto espontâneo

E você sabe qual a principal causa de abortamentos espontâneos? São elas mesmas, as anomalias cromossômicas (em especial as aneuploidias)! Podem ser responsáveis por cerca de 50-80% dos abortamentos precoces. Assim conseguimos entender porque a idade materna avançada é um fator de risco importante para aborto espontâneo.

Outros fatores de risco para essa complicação são:

• histórico de abortamentos anteriores;
• condições clínicas maternas crônicas, especialmente as descompensadas (endocrinopatias, distúrbios metabólicos como obesidade e diabetes);
• trombofilias, em especial a síndrome do anticorpo antifosfolípide (que inclusive considera os abortamentos de repetição como morbidade obstétrica necessária para o diagnóstico);
• infecções (em especial as virais);
• anomalias anatômicas uterinas;
• uso de medicamentos e drogas;
• algumas exposições ambientais;
• estresse crônico;
• trauma. 

Mas como se apresenta na prática uma situação de abortamento? 

A queixa de sangramento vaginal no início da gestação é bastante frequente e na enorme maioria das vezes configura uma situação de ameaça de abortamento, sem grandes riscos à continuidade da gestação.

Mas vamos lembrar que não poucas vezes a mulher desconhece que está grávida. Por isso, em ambiente de pronto socorro, você sempre deve pensar na possibilidade de aborto espontâneo para uma mulher em idade fértil, com vida sexual ativa, atraso menstrual e sangramento.

As várias formas de abortamento vão representar uma fase da história clínica natural que se inicia, em geral, com um sangramento de pequena monta (ameaça de abortamento), que pode ou não culminar com o não desenvolvimento do embrião (gestação anembrionada) ou mesmo parada do desenvolvimento do produto conceptual (aborto retido).

Segue-se, então, o processo de expulsão, com abertura do orifício interno do colo e saída de restos ovulares (abortamento incompleto). Algumas vezes a paciente traz o relato de sangramento intenso, muitas vezes não acompanhado em serviço de saúde, e na investigação concluímos se tratar de aborto completo. 

Para você entender melhor, vamos apresentar aqui o aborto espontâneo através da sua apresentação clínica, o que facilita no diagnóstico e mesmo nas condutas apropriadas. Lembrando que a avaliação começa com uma boa anamnese e um exame físico completo, incluindo a avaliação obstétrica adequada. Vamos lá!

Ameaça de abortamento

Assim como todas as formas de abortamento, aqui temos um quadro clínico de sangramento genital e dor abdominal. O sangramento é geralmente de pequena a moderada quantidade e a dor do tipo cólica geralmente é pouco intensa, com melhora com analgésicos simples. O colo vai estar fechado, o volume do útero é compatível com a idade gestacional. Também não existem sinais de infecção.

A ultrassonografia vai mostrar embrião vivo e em alguns casos pode ser visualizada uma área de descolamento ovular, geralmente inferior a 40% do diâmetro do saco gestacional. O tratamento aqui é basicamente expectante, com orientações gerais, lembrando de solicitar a tipagem sanguínea ABO com fator Rh para avaliar necessidade de imunoglobulina anti-D (“sangrou, tipou”, lembra?).

Abortamento inevitável 

Essa forma de abortamento representa a evolução de uma ameaça de abortamento. Caracteriza-se por colo dilatado, sendo comum identificarmos as membranas ovulares ou o próprio embrião no exame especular e ao toque vaginal. Nessa forma, há um sangramento vaginal moderado a intenso, com dor em andar inferior do abdome de maior intensidade, e o tamanho uterino ainda corresponde à idade gestacional. Muito cuidado ao sangramento neste cenário, pois ele pode levar a paciente à instabilidade hemodinâmica.

Por isso, esses quadros muitas vezes merecem as medidas de atendimento de emergência, com monitorização da paciente, expansão volêmica e acesso venoso. Aqui é importante destacar que o USG não é necessário para o diagnóstico e a sua realização pode atrasar a conduta.

O tratamento definitivo é através do esvaziamento uterino (curetagem ou aspiração manual intrauterina se antes de 12 semanas de gestação). Após 12 semanas de gestação, preferimos métodos farmacológicos como misoprostol via vaginal ou mesmo ocitocina endovenosa, para eliminação do concepto, antes de proceder a curetagem uterina.

Abortamento incompleto 

Esta é a forma mais frequente de abortamento que aparece no PS. O quadro é caracterizado pela expulsão parcial do concepto e dos restos ovulares, o que mantém sangramento genital, dor intensa e geralmente colo aberto ao toque vaginal. Como parte do produto conceptual foi expulso, o útero é menor do que o esperado. Aqui a paciente também pode apresentar instabilidade clínica e hemodinâmica pelo sangramento, por isso atenção! O tratamento definitivo é o mesmo dos abortos inevitáveis: esvaziamento uterino.

Abortamento completo

Aqui já houve a eliminação de todo o produto conceptual. A paciente irá referir um quadro geralmente domiciliar de sangramento e muita cólica, seguida de uma redução ou mesmo parada do sangramento e das dores ao término da eliminação do conteúdo uterino.

Geralmente, a mulher relata antecedente de gestação ou tem resultado de exame complementar positivo. No toque vaginal, o útero está menor do que o esperado para a idade gestacional e o colo fechado. O sangramento está discreto ou mesmo ausente. Nesse caso, a realização do ultrassom é uma conduta bastante apropriada para confirmar o diagnóstico, mostrando um endométrio regular e com espessura abaixo de 15 mm.

Abortamento retido

A paciente no caso de aborto retido geralmente é assintomática e pode relatar regressão dos sinais e sintomas gravídicos (náuseas e vômitos, e mesmo da mastalgia). No exame físico, o útero tem tamanho menor que o esperado para a idade gestacional e o colo está fechado. O diagnóstico de certeza nesse caso é pela ultrassonografia, com critérios bem estabelecidos que você confere a seguir:

Critérios ultrassonográficos para diagnóstico de aborto retido

• saco gestacional com diâmetro médio ≥ 25 mm sem vesícula vitelínica ou embrião e 
• embrião com comprimento crânio-nádegas ≥7 mm e sem atividade cardíaca. 
• ausência de embrião com batimento cardíaco duas semanas após um exame demonstrando saco gestacional vazio;
• ausência de embrião com batimento cardíaco após 11 ou mais dias de exame prévio demonstrando o saco gestacional com vesícula vitelínica.

Abortamento infectado

Os sintomas desse aborto espontâneo, o aborto infectado, manifestam uma infecção intrauterina, frequentemente relacionada à aborto induzido por técnicas inadequadas e inseguras.

As alterações clínicas mais frequentes são: febre, sangramento genital em pequena quantidade, fluido ou purulento, com odor fétido, acompanhado de dores abdominais, inicialmente em cólicas intermitentes de média intensidade. 

Com a progressão da infecção a mulher pode referir bastante dor e apresentar sinais de peritonismo, estado geral comprometido, náuseas e vômitos, queda do nível de consciência e sinais de sepse e até choque séptico (calafrios, cianose, desidratação, hipotensão e taquicardia). A palpação uterina pode ser dificultada pela defesa da paciente, o colo uterino geralmente encontra-se aberto e bastante doloroso a mobilização.

Aqui é importante estar atento ao estado geral da paciente e não se esquecer que se trata de um quadro grave, que pode levar a instabilidade clínica e hemodinâmica. Por isso, a paciente deve ser manejada seguindo o fluxograma do paciente grave (não bobeie! Aqui vamos lembrar de monitorização, acessos periféricos e expansão volêmica).

São exames complementares necessários nessa forma clínica grave: hemograma completo, hemoculturas antes de início de antibioticoterapia, coagulograma, USG pélvica e/ou de abdome total e tomografia, nos casos de suspeita de coleções intracavitárias.

O tratamento aqui deve ser com antibioticoterapia de amplo espectro, geralmente clindamicina associado a gentamicina, seguida do esvaziamento uterino propriamente dito. A paciente geralmente deve manter uso da antibioticoterapia parenteral por 24-48 horas, seguindo-se de alta após melhora dos parâmetros clínicos e laboratoriais.

Deu pra fixar o conceito e agora está apto a identificar um quadro de abortamento?

Curtiu saber mais sobre aborto espontâneo?

A sua conduta vai depender de qual forma de abortamento está diante de você e o diagnóstico adequado é fundamental. Para se aprofundar mais em temas relacionados à medicina de emergência e não passar aperto no plantão, oferecemos o PS Medway, para você aprender como conduzir as patologias mais graves dentro do departamento de emergência. Tudo isso por meio de aulas teóricas, interativas e simulações realísticas. 

Nos vemos numa próxima!