Úlcera Péptica Perfurada: tudo que você precisa saber

Fala moçada, tudo bem? Hoje iremos falar um pouco sobre úlcera péptica perfurada. Sabemos que esse assunto pode trazer muitas dúvidas, mas vamos ajudar vocês. Para começar: você sabe o que é a úlcera péptica?

O que é úlcera péptica?

A doença ulcerosa péptica é uma afecção que ocorre pela agressão ácida ao estômago com alguns facilitadores e será abordada mais profundamente em outro texto. Ela pode ser tanto gástrica quanto duodenal, e sua incidência varia de 7 a 10 pessoas em cada 100.000 por ano.

Entre os pacientes que apresentam úlcera duodenal cerca de 6% a 11% complicam com perfuração, e entre os pacientes com úlcera gástrica esse número é de 2% a 5%. A mortalidade por perfuração é de aproximadamente 5% a 15% na úlcera duodenal e de até 20% na úlcera gástrica.

Ok, e o que é úlcera péptica perfurada?

E agora que já sabemos um pouco sobre a úlcera péptica, vamos falar de uma das suas complicações, que é a perfuração (lembrando que é a segunda complicação mais encontrada, a primeira é HDA):

Ela é mais comum em pacientes do sexo masculino e em idosos. Sendo fatores de risco a infecção por H.pylori, tabagismo e principalmente o uso de AINE, o qual está envolvido em 20% das perfurações gástricas em maiores de 60 anos.

Precisamos estar muito atentos para fazermos o diagnóstico pois ela é considerada uma emergência cirúrgica e está associada com mortalidade em curto prazo de até 30% dos pacientes e morbidade em até 50%. Esta se apresenta como uma condição abdominal aguda com peritonite localizada ou generalizada com alto risco de desenvolvimento de sepse e morte. O diagnóstico precoce é essencial, mas pode estar mascarado em idosos e imunocomprometidos.

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Sintomas

Mas agora você deve estar se perguntando: como iremos fazer esse diagnóstico o mais rápido possível?

Os sintomas relacionados a perfuração da úlcera incluem dor epigástrica grave de início súbito, sendo inicialmente epigástrica podendo se generalizar. Pode ocorrer hipotensão e taquicardia.

Em um segundo momento a dor abdominal diminui de intensidade e ocorre rigidez abdominal devido ao ácido exposto na cavidade, causando peritonite, esta ocorre em dois terços dos pacientes. É importante excluir diagnósticos diferenciais como aneurisma de aorta abdominal e pancreatite aguda, devido a alta taxa de mortalidade por essas condições.

Diagnóstico

E os exames laboratoriais? Precisamos pedir? Exames laboratoriais nos ajudam apenas para avaliarmos a resposta inflamatória e para a exclusão de outros diagnósticos.

A radiografia simples de tórax e a rotina de abdome agudo podem nos mostrar pneumoperitônio, o qual é altamente sugestivo de víscera perfurada, mas devido a sua sensibilidade de apenas 75%, a tomografia de abdome se torna o exame de imagem de escolha.

Quais os tipos de perfurações?

Ok, mas muitos de vocês já devem ter ouvido que existem tipos de perfurações, e quais são eles?

1. A perfuração pode ser livre, sendo que o conteúdo gástrico extravasa para cavidade abdominal ocasionando peritonite difusa. 
2. Perfuração tamponada (como o próprio nome diz, existe um tamponamento) ocorre um bloqueio pelos órgãos que estão ao redor, podendo ser chamada de úlcera terebrante quando é tamponada pelos órgãos adjacentes (baço, fígado, pâncreas e cólon transverso) 

Tratamento da úlcera péptica perfurada

Diagnóstico feito, mas como vamos tratar essa perfuração?

Como falamos no início por ser considerado uma urgência, o tratamento requer diagnóstico precoce e início imediato de reposição volêmica e identificação de sinais de sepse, para que o manejo adequado da sepse seja iniciado o mais precocemente. 

Com coleta de cultura e uso empírico de antibiótico de largo espectro na primeira hora, pois mais de 25% dos pacientes desenvolvem choque séptico após 30 dias de cirurgia, com taxa de mortalidade de 50-60%. 

Mas eu posso tentar um tratamento conservador? Sim, com alguns adendos 

A abordagem conservadora pode ser tentada em pacientes com sintomas localizados e boas condições clínicas, mas o atraso no tratamento cirúrgico tem sido relacionado com mortalidade. (então não come bola e leva logo pro CC)  

E como é o tratamento cirúrgico?

Basicamente o tratamento cirúrgico é feito por laparotomia e fechamento da perfuração utilizando sutura com pontos separadas com ou sem pedículo omental. Mas cada tipo de úlcera requer um tipo de cirurgia, falando simplificadamente.

Cirurgia mais adequada para cada tipo de úlcera

1. Úlcera duodenal: a úlcera duodenal pode ser rafiada e protegida com omento (tampão de Graham), se lesão maior que 3 cm, o cirurgião opta por recobrir o defeito utilizando o omento ou serosa do jejuno associada a instalação local de dreno, a antrectomia com vagonotomia troncular associado a Billroth II também se toram uma opção.
2. Úlceras gástricas tipo I: pacientes com úlceras gástricas tipo I perfurada devem ser tratados com gastrectomia distal associada a Billroth I, desde que estejam hemodinamicamente estáveis. Caso o paciente esteja instável a conduta é fechar a úlcera com auxílio do omento, seguida de biópsia e erradicação do H.pylori.
3. Úlceras do tipo II e III: se comportam como úlceras duodenais e devem ser tratadas com fechamentos simples com ou sem realização de cirurgia definitiva para supressão ácida, associada também a erradicação do H.pylori.
4. Em situações de úlceras muito extensas (> 2 cm) ou tecidos secos, não permitem a rafia primária sendo optado por gastrectomia parcial

Recomendações pós-operatórias, principalmente para úlceras gástricas

1. Erradicação do H.pylo para prevenir recorrência e após cirurgia para úlceras gástricas,
2. Endoscopia pós-operatória (6 semanas) de rotina é recomendada para excluir malignidade como causa a perfuração, pois 13% das perfurações de úlceras gástricas estão associadas com câncer de estômago.

É isso!

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Pra cima!

*Colaborou: Kauana Oliveira Gouveia, aluna da PUCPR