Anatomia das vias biliares: entendendo o trajeto da bile no organismo
Fala moçada, tudo certo? Esperamos que sim, pois hoje chegou o dia de mergulharmos num tópico que exige bastante atenção: a anatomia das vias biliares! Afinal, que os ductos biliares conduzem bile do fígado para o duodeno todo mundo sabe né? O resto do trajeto da bile no organismo, por outro lado, é um pouco mais complexo que isso. Bora lá?
Primeiro: como a bile é produzida e liberada?
Essa é uma boa pergunta para começar a entender a anatomia das vias biliares!
A bile é produzida continuamente pelo fígado, armazenada e concentrada na vesícula biliar, que a libera de modo intermitente quando a gordura entra no duodeno. Ela emulsifica a gordura para que possa ser absorvida na parte distal do intestino.
No fígado, os hepatócitos secretam bile para os canalículos biliares formados entre eles. Os canalículos drenam para os pequenos ductos biliares interlobulares e depois para os grandes ductos biliares coletores da tríade portal intra-hepática, que se fundem para formar os ductos hepáticos direito e esquerdo.
Logo depois de deixar a porta do fígado, esses ductos hepáticos unem-se para formar o ducto hepático comum, que recebe no lado direito o ducto cístico para formar o ducto colédoco (parte da tríade portal extra-hepática), que conduz a bile para o duodeno.
No lado esquerdo da parte descendente do duodeno, o ducto colédoco entra em contato com o ducto pancreático. Esses ductos seguem obliquamente através da parede dessa parte do duodeno, onde se unem para formar uma dilatação, a ampola hepatopancreática. A extremidade distal da ampola abre-se no duodeno através da papila maior do duodeno.
O músculo circular ao redor da extremidade distal do ducto colédoco é mais espesso para formar o músculo esfíncter do ducto colédoco. Quando esse esfíncter contrai, a bile não consegue entrar na ampola e no duodeno; portanto, reflui e segue pelo ducto cístico até a vesícula biliar, onde é concentrada e armazenada.
Anatomia da vesícula biliar
Agora vamos mergulhar um pouco mais fundo nesse ponto do nosso papo sobre a anatomia das vias biliares, e dar um enfoque maior à vesícula, em específico.
A vesícula biliar (7 a 10 cm de comprimento) situa-se na fossa da vesícula biliar na face visceral do fígado. Essa fossa rasa está situada na junção das partes direita e esquerda do fígado. Ela tem três partes:
- Fundo
- Corpo
- Colo
A posição normal do corpo da vesícula biliar situa-se anterior à parte superior do duodeno, e seu colo e o ducto cístico situam-se imediatamente superiores ao duodeno. A vesícula biliar tem formato piriforme e consegue armazenar até 50 ml de bile. O peritônio circunda completamente o fundo da vesícula biliar e une seu corpo e colo ao fígado. A face hepática da vesícula biliar fixa-se ao fígado por tecido conjuntivo da cápsula fibrosa do fígado.
A irrigação arterial da vesícula biliar e do ducto cístico vem principalmente da artéria cística. A artéria cística frequentemente origina-se da artéria hepática direita no triângulo entre o ducto hepático comum, o ducto cístico e a face visceral do fígado, o trígono cisto-hepático (trígono de Calot).
Hã? O que é trígono de Calot?
O trígono de Calot tem uma importância ímpar durante a cirurgia de colecistectomia, que é a retirada da vesícula biliar. Na maioria das vezes, a cirurgia é realizada via videolaparoscopia. A dissecção cuidadosa do trígono no início da cirurgia protege essas estruturas em caso de variações anatômicas. Os erros durante a cirurgia da vesícula biliar costumam ser causados por não observação das variações comuns na anatomia do sistema biliar, sobretudo de sua vascularização.
Dito isso, agora podemos entender melhor o que acontece com nosso organismo quando temos o que chamamos popularmente de pedra na vesícula, que são os cálculos biliares, formados principalmente por cristais de colesterol.
Quando um cálculo se aloja no ducto cístico, causa cólica biliar. Se esse cálculo obstruir o ducto cístico, ocorre a colecistite (inflamação da vesícula biliar), por causa do acúmulo de bile, que causa dilatação da vesícula. Caso a bile não saia da vesícula, ela entra no sangue e pode causar icterícia. O ultrassom e a TC são exames que frequentemente são realizados nas suspeitas de cálculos impactados.
Exames laboratoriais em icterícia
| Bilirrubinas | AST/ALT | FA/GGT | Hemograma | Coagulograma | |
| Obstrução de vias biliares | Aumento de BD > BI | NL ou aumento discreto PPTE AST | Aumentado ↑↑↑ | Varia de acordo com etiologia (em geral normal) | Alargamento predominante do TP |
O sinal semiológico mais associado à colecistite aguda é a dor à palpação do hipocôndrio direito, podendo ocorrer o sinal de Murphy (pausa da inspiração profunda durante a palpação do hipocôndrio direito).
Na presença de obstrução de vias biliares, temos um aumento predominante de bilirrubina direta, como na doença hepática, porém temos também um aumento predominante das enzimas canaliculares (FA e gamaGT). Na presença dessa condição, é necessário um exame de imagem para diferenciar entre causas intrahepáticas e extrahepáticas de obstrução.
Obstrução de vias biliares extra-hepáticas
| Causas intrínsecas (colangiopatias) | Causas extrínsecas |
| Colelitíase | Câncer de pâncreas |
| Carcinoma de vias biliares | Pancreatite |
| Colangite esclerosante | Linfadenopatia portal peri-hepática (metástases, linfoma, tuberculose) |
| Colangiopatia da SIDA (CMV, Criptosporidium, HIV) | Síndrome de Mirizzi |
| Cisto de colédoco | Carcinoma periampular |
| Disfunção de esfíncter de Oddi | |
| Infestações parasitárias | |
| Pós-procedimentos em vias biliares | |
| Histiocitose de células de Langerhans |
O primeiro exame indicado é a ultrassonografia. Quando mostrar dilatação de vias biliares, estamos diante de uma obstrução extrahepática. Quando não houver dilatação de vias biliares, temos uma obstrução intrahepática.
Além disso, a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) também pode ser realizada. É um exame invasivo, com visualização direta das vias biliares e do ducto pancreático. É altamente eficaz no diagnóstico do nível e grau de obstrução biliar. Também tem a vantagem de poder ser usado para coleta de material diagnóstico e realização de procedimentos terapêuticos (ex.: papilotomia). É o procedimento de escolha na presença de coledocolitíase.
Tem como desvantagens o fato de ser invasivo, ter alto custo e taxas de morbidade e mortalidade em torno de 3% e 0,2%, respectivamente, por complicações como pancreatite, perfuração, sangramento etc.
Já a colangiorressonância magnética é um exame caro, não invasivo, que não necessita do uso de contrastes mas tem a desvantagem de não possibilitar intervenções terapêuticas, ao contrário da CPRE, sendo um exame puramente diagnóstico.
Mais tranquilo sobre a vesícula? Então vamos continuar nosso papo sobre a anatomia das vias biliares
Como dito anteriormente, o ducto colédoco se une com o ducto pancreático para formar a ampola hepatopancreatica ou ampola de Vater, que irá se abrir na papila maior do duodeno.
O pâncreas produz:
• Secreção exócrina (suco pancreático produzido pelas células acinares) que é liberada no duodeno através do ducto pancreático e do ducto acessório
• Secreções endócrinas (glucagon e insulina, produzidos pelas ilhotas pancreáticas [de Langerhans]) que passam para o sangue.
Para fins descritivos, o pâncreas é dividido em quatro partes:
- Cabeça,
- Colo,
- Corpo e
- Cauda.
Sendo o processo uncinado uma projeção da parte inferior da cabeça do pâncreas, que se estende medialmente para a esquerda, posteriormente à artéria mesentérica superior.
Na suspeita de uma pancreatite, devem ser solicitadas as enzimas amilase e lipase. Cabe ressaltar que a lipase é mais específica para inflamação pancreática. Níveis de lipase acima de três vezes o limite superior da normalidade são altamente indicativos de pancreatite. Amilase pode se elevar na pancreatite, mas também em úlcera péptica perfurada, gravidez ectópica rota, obstrução intestinal, isquemia mesentérica, cálculo em colédoco, insuficiência renal, parotidite e em abuso de álcool.
E aí, tá entendendo melhor a anatomia das vias biliares?
Esperamos ter esclarecido um pouco mais o tópico do tratamento das vias biliares. Sabemos que foi muita informação, então leia e releia o texto quantas vezes precisar. Além disso, pode nos enviar suas dúvidas que vamos tentar esclarecer tudo!
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* Colaborou Emanuella Esteves Machado, graduanda de Medicina na Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória
Anuar Saleh
Nascido em 1993, em Maringá, se formou em Medicina pela UEM (Universidade Estadual de Maringá). Residência em Medicina de Emergência pelo Hospital Israelita Albert Einstein.
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